1. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ МИОПИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра глазных болезней

Заведующий кафедрой: к.м.н. Сахнов С.н.

Преподаватель: д.м.н. Янченко С.В.

Куратор: студент 4 группы 4 курса

Педиатрического факультета

Левченко И.И.

История болезни:

Шаманов Илья Игоревич, 22 года

Клинический диагноз основной:

Миопия левого глаза слабой степени тяжести

Миопия правого глаза средней степени тяжести

Краснодар, 2014 год

Фамилия, Имя, Отчество: Шаманов Илья Игоревич

Возраст: 22 года

Адрес: г.Краснодар, ул. Калинина 4

Жалобы больного: Считает себя больным в течении 5 лет, когда впервые отметил снижение остроты зрения вдаль. Начало заболевания связывает с увеличением нагрузки на органы зрения (длительное чтение при недостаточном освещении). Проконсультировался у окулиста, была определена миопия легкой степени, -3,0 дптр на левый глаз, миопия средней степени -6,0 дптр, было прописано ношение корригирующих очков для дали, курс лекарственных препаратов, глазные капли, которые обозначатся в последующих пунктах. Но зрение всё равно продолжало снижаться. В данный момент обратился в офтальмологическое отделение для обследования и коррекции миопии, которая располагается на базе Краевой Клинической Больницы им. Очаповского города Краснодара.

Анамнез жизни (ANAMNES VITAE): Рос и развивался нормально. Детскими инфекциями не болел. Аллергические реакции на лекарственные средства и пищевые продукты отрицает. Из перенесенных заболеваний больной отмечает ветряную оспу, краснуху.

Туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отрицает.

На учете у нарколога не состоит.

Наследственность: родители патологией зрения не страдают.

Наследственность: не отягощена, наследственных патологий нет.

Анамнез заболевания ANAMNES MORBI: Впервые отметил ухудшение остроты зрения вдаль в возрасте 17 лет, после травмы во время соревнований по боксу. Обратился с данной жалобой к окулисту в Детскую Краевую Клиническую Больницу. За прошедший год с момента появления ухудшения зрения отмечал прогрессирование снижения остроты зрения, в этом году после лечения зрение стабилизировалось. После осмотра 21.05.2010 г. пациенту был поставлен диагноз «Миопия лёгкой степени тяжести левого глаза (-3,0 дптр) и средней степени правого глаза (-6,0 дптр)», были подобраны и выписаны очки, которыми пациент пользуется до настоящего времени, то есть до момента повторного осмотра 20.05.2014г.

Общее состояние больного: Status praesens communis:

Рост: 173 см

Вес: 80 кг.

Общее состояние удовлетворительное.

Телосложение правильное, нормостенической конституции.

Кожные покровы обычного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы умеренной влажности, эластичные, тургор не снижен. Оволосение по женскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты, парень спортивной комплекции, тонус и сила не снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено.

Кости правильной формы, без деформаций. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. При ощупывании и поколачивании кости безболезненны. Суставы обычной формы, воспаления, припухлости, болезненности суставов нет.

Органы дыхания. Частота дыхательных движений — 16/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Носовое дыхание не нарушено, форма носа не изменена. Форма гортани не изменена, ход гортани — по срединной линии, голос не изменен. Грудная клетка обычной формы, межреберные промежутки не увеличены, ключицы симметричны. При глубоком вдохе грудная клетка подвижна. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки не снижена, ребра без изменений, грудина не изменена, голосовое дрожание не усилено, степень голосового дрожания одинакова на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый по тембру.

Органы кровообращения. При осмотре области сердца патологических пульсаций и образований не обнаружено. Визуально верхушечный толчок, пульсации в эпигастральной области и яремной ямке не наблюдаются. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева от грудины по срединно-ключичной линии. Сердечные сокращения ритмичные, с частотой 70 уд/мин.

Состояние вен и артерий шеи без патологии, патологических пульсаций не выявлено. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. Пульс на обеих руках в области лучевых артерий синхронный, правильного ритма, хорошего наполнения, умеренного напряжения, синхронный на обеих руках, частота — 70/мин.

Органы пищеварения. Язык розовый, влажный, сосочковый слой без изменений, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка незначительно покрыта беловатым налетом. Акт глотания в норме. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны розовые, влажные, без патологических изменений. Мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая их без изъязвлений и повреждений. Лакуны миндалин чистые. Акт глотания не нарушен.

Живот: кожа телесного цвета, участвует в акте дыхания. Температура на симметричных участках живота одинаковая. Чувствительность на симметричных участках живота одинаковая. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги.

Органы мочевыделения. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система. Движения в конечностях скоординированы, в позе Ромберга устойчив.

Эндокринная система. Признаков гормональных нарушений не выявлено, реакция на внешние раздражители адекватная.

STATUS OPHTALMICUS дата обследования 19 мая 2014 года

Od

Os

VD = 12,00 mm

Oculus dexter

Oculus sinister

Sph – 6,0

Cyl – 0,5

Ax 1530 = 0,9 – 1,0

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ — нормальное трихромат

Sph – 3,5

Cyl — 1,5

Ax 260 = 1,0

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ — нормальное трихромат

Края орбиты ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски,эластичная.

Интермагинальное пространство равномерной ширины. Рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желез отделяемого нет.

Края орбиты ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная.

Интермагинальное пространство равномерной ширины. Рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желез отделяемого нет.

Область слезной железы безболезненная при пальпации. Слёзные точки округлой формы, Д=0,1, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.

Конъюнктива век бледно — розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная.

Область слезной железы безболезненная при пальпации. Слёзные точки округлой формы, Д=0,1, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.

Конъюнктива век бледно — розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная.

Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное.

Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное.

Внутриглазное давление пальпаторно нормальное.

Внутриглазное давление пальпаторно нормальное.

Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально блестящая, высокочувствительная.

Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально блестящая, высокочувствительная.

Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная.

Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная.

Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма равномерной ширины.

Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма равномерной ширины.

Зрачок круглый, узкий, реакция зрачка на свет — прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию — живая. При боковом освещении область зрачка черного цвета.

Зрачок круглый, узкий, реакция зрачка на свет — прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию — живая. При боковом освещении область зрачка черного цвета.

В проходящем свете с глазного дна виден розовый рефлекс.

В проходящем свете с глазного дна виден розовый рефлекс.

Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные.

С височной стороны миопический конус, физиологическая экскавация 0.4 диаметра диска. Артерии в норме, вены без особенностей, соотношение 1:1.5 Сетчатка в макулярной зоне: рефлекс сохранен; на периферии перераспределение пигмента. Виден хориодальный слой. Заключение: умеренные миопические изменения (в пределах средней степени тяжести)

Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные.

С височной стороны миопический конус, физиологическая экскавация 0.4 диаметра диска. Артерии в норме, вены без особенностей, соотношение 1:1.5 Сетчатка в макулярной зоне: рефлекс сохранен; на периферии перераспределение пигмента. Виден хориодальный слой. Заключение : умеренные миопические изменения (в пределах лёгкой степени тяжести)

План обследования:

1. Анализ крови и мочи

2. Реакция Вассермана

3. Кровь на сахар

4. Rg-графия органов грудной клетки

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб на снижение остроты зрения вдаль, нечеткие расплывчатые контуры дальних предметов, быстрое утомление глаз, можно поставить диагноз: миопия. Из анамнеза заболевания: отмечает ухудшение остроты зрения вдаль с 2003 г., что говорит о приобретенной миопии. Обследование у окулиста показало ухудшение зрения.

В настоящий момент имеет зрение:

Oculus dexter

Oculus sinister

Sph – 6,0

Cyl – 0,5

Ax 1530 = 0,9 – 1,0

-6,0 дптр

Sph – 3,5

Cyl — 1,5

Ax 260 = 1,0

-3,5 дптр

Из анамнеза жизни ясно: наследственность не отягощена.

На основании силы линзы в -6,0 дптр на правый глаз, — 3,5 на левый глаз, можно поставить среднюю степень и слабую степень миопии на каждый глаз соответственно.

Так как величина обоих глаз в диоптрическом соотношении разная, можно сделать вывод о изометропической миопии.

Ухудшения зрения в течение 1 года менее 1 дптр говорит о стабильном течении.

На основании вышеперечисленного, можно поставить диагноз:

Анизометропическая миопия слабой степени и средней степени тяжести на левый и правый глаза соответственно, приобретенная, стабильное течение

Дифференциальный диагноз

У пациента выявлено постепенное безболезненное снижение остроты зрения, что может быть проявлением макулярной дистрофии сетчатки. Для сенильной макулярной дистрофии дебют в молодом возрасте, как это было у нашего пациента, не характерен. Юношеские макулодистрофии зачастую носят семейно-наследственный характер, а у пациента наследственность не отягощена; кроме того, при этих заболеваниях появляется центральная скотома, нарушается цветоощущение, чего у нашего пациента также не выявлено. Далее, в нашем случае не обнаружено патологических изменений на глазном дне. Все это позволяет отказаться от диагноза «макулярная дистрофия».

Обнаруженное у пациента постепенное безболезненное снижение остроты зрения может являться симптомом атрофии зрительного нерва. Но не было выявлено свойственных этому заболеванию изменений полей зрения, в анамнезе нет указаний на заболевания, исходом которых могла бы быть атрофия зрительного нерва (поражения центральной нервной системы, опухоли, сифилис, абсцессы головного мозга, энцефалиты, рассеянный склероз, травмы черепа, интоксикации, отравления алкоголем и суррогатами, хинином, гипертоническая болезнь, авитаминоз, голодание, непроходимость центральной артерии сетчатки и артерий, питающих зрительный нерв, увеиты, пигментная дегенерация сетчатки etc.). Кроме того, клиническая картина атрофии зрительного нерва складывается из побледнения диска зрительного нерва и резкого сужения сосудов, чего при осмотре глазного дна нашей пациентки выявлено не было. Следовательно, от диагноза «атрофия зрительного нерва» можно отказаться.

Постепенное безболезненное снижение остроты зрения, выявленное у нашего пациента, может быть симптомом катаракты. Однако дебют в молодом возрасте не характерен ни для врожденной, ни для старческой катаракт; контакта с лучистой энергией и химикатами, которые могли бы служить причиной возникновения катаракты, в анамнезе нет, кроме того, у пациентки не выявлено диабета, тетании, миотонической дистрофии, кожных заболеваний, которые также могли бы вызвать катаракту. Далее, при объективном осмотре хрусталик OU прозрачен и правильно расположен, теней, изменения передней камеры не выявлено. Следовательно, от этого предположения можно отказаться.

Обнаруженное у пациента постепенное безболезненное снижение остроты зрения может быть симптомом открытоугольной глаукомы, для которой характерно возникновение и прогрессирование незаметно для больного, не испытывающего при этом неприятных ощущений. Однако при этом заболевании могут встречаться чувство полноты в глазу, головная боль, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на свет, которых у нашей пациентки выявлено не было. Изменений полей зрения у нашей пациентки также выявлено не было. При осмотре не было найдено характерных для открытоугольной глаукомы симптомов кобры, дистрофических изменений в строме радужки, нарушения целостности пигментной каймы по краю зрачка; при осмотре глазного дна не было выявлено глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. Следовательно, от диагноза «открытоугольная глаукома» можно отказаться.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты анализов:

1. Обший анализ крови

Эритроциты-5,3х 1012

Нв -174г/л

Цп -0,9

Лейкоциты — 7,0 х 109

РОЭ -2мм/ч

Эозинофилы -4%

Палочкоядерные-1%

Сегментоядерные-69%

Лимфоциты -27%

Моноциты -3%

2. Общий анализ мочи

Цвет -светло-желтый

Прозрачность -полная

Удельный вес -1030

Реакция — кислая

Осадок — нет

Белок — нет

Сахар — нет

Лейкоциты — единичные

Цилиндры — нет

Слизь — нет

Соль — нет

Эпителий 2-3 в поле зрения

3. МР – отрицательная.

В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не было.

План лечения

Рекомендация окулиста:

Консервативное

ношение очков — обязательное, контактных линз, подобранных лечащим офтальмологом.

Тренировка мышц — напряжение которых приводит к росту миопии ( лазерная стимуляция, видеокомпьютерная коррекция зрения, закапывание лекарственных препаратов, специальные курсы глазной гимнастики ) – под наблюдением офтальмолога. Офтальмологическая диагностика – ультразвуковое измерение продольного размера глаза – не реже чем 1 раз в шесть месяцев. Общеукрепляющие мероприятия — плавание, массаж воротниковой зоны, контрастный душ и т.д. по рекомендации офтальмолога. 

Лечение: магнитофорез с витаминизированной смесью №10.

Возможно применение следующих фармакологических препаратов:

Атропин — 0,5%-ый раствор.

Тропикамид 0,4% и циклопентолат1% раствор.

Пирензепин 2% гель.

Гипотензивные препараты (тимолол 0,25% и лабеталол 0,5%-го или 0,25%-го растворы).

Закапывание 0,5%-го или 0,25%-го раствора лабеталола дважды в день детям6-14 лет в течение 2-4 месяцев привело к уменьшению миопии на 0,25 дптр в 68% случаев. Однако эти данные трудно интерпретировать из-за отсутствия в исследовании контрольной группы.

ЭМОКСИФАРМ 0,75% И 1% — 100 МЛ, 200 МЛ

ЭМОКСИПИН метилэтилпиридинола гидрохлорид — 30 мг

СТРИКСсухой экстракт плодов черники 82.4 мг; бетакаротен (в форме 10% концентрата) 1.2 мг

ЭМОКСИ-ОПТИК капли глазные 1%

Коррекция близорукости — фоторефрактивная кератэктомия (ФРК).

Коррекция близорукости — лазерный кератомилёз (LASIK), (ЛАСИК).

Лазеротерапия №10.

Rp.: очки для дали

OD Sph –5,5 или — 6,0 D

OS Sph –3,5 D

В дальнейшем возможно проведение операции — «Лазик».

Склеро- и коллагенопластика проводятся с целью остановки роста глаза, если такое будет возможным у пациента, хотя маловероятно. 

Рекомендации:

- делать глазодвигательную гимнастику 2 раза в день, желательно перед работой. Каждое упражнение выполнять 5—10 раз.

- соблюдать следующие правила:

1. Достаточное местное освещение текста (лампы 60—100 вт) совмещается с общим хорошим освещением.

2. Телевизор надо смотреть с расстояния равного 5-кратной величине экрана по диагонали.

3. Питание должно быть богатым витаминами, кальцием, микроэлементами (молочные продукты).

4. Регулярно заниматься физкультурой, бывать на свежем воздухе.

5. Желательно проводить аутотренинг как кратковременный отдых во время работы, а также перед сном.

- консультация окулиста не реже 2-х раз в год.

Прогноз

В отношении выздоровления не благоприятный.

В отношении трудоспособности благоприятный, при соблюдении всех предписаний врача.





Внимание, только СЕГОДНЯ!

Предыдущий:

Следующий: