пропед история


ФИО: ХХХ

Возраст: 31 год (2.051982)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: ХХХ

Профессия: экономист

Место работы: ФГКЭУ «Донгузская КЭЧ района»

Дата поступления: 15.04.2014

РАССПРОС

Жалобы больного при поступлении в клинику.

Жалобы при поступлении не предъявляет.

История настоящего заболевания.

Считает себя больной с марта 2010 года, когда при обследовании в поликлинике ОКБ по поводу бесплодия в биохимических анализах крови были выявлены повышенные цифры трансаминаз, билирубина. Был поставлен диагноз – хронический гепатит высокой степени активности. Больная лечилась гепатопротекторами без видимого положительного эффекта.

В июне-июле 2010 года с жалобами на распирание, ноющие боли в правом подреберье, слабость, снижение работоспособности обратилась повторно в поликлинику. Была госпитализирована в ГЭО ГУЗ «ООКБ» для обследования и лечения. По результатам инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, УЗДГ сосудов печени, ЭГДС) и лабораторных данных поставили диагноз: цирроз печени умеренной степени активности с нарушением белковосинтетической функции печени, класс А по Child-Pugh, портальная гипертензия в стадии компенсации: спленомегалия, ВРВП 2 степени; хронический холецистит с дискинезией желчевыводящих путей, латентное течение; лимфоаденопатия брюшной полости; вторичный миелодиспластический синдром, хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Проведено лечение: омез. Панкреатин, карсил, метронидазол, аскорбиновая кислота+глюкоза (в/в), вентер, дицинон, гептрал (в/в).

В 2010 году с 23 по 27 августа находилась на стационарном лечении в ГУЗ «ООКБ». По гематологическому статусу гематолог назначил прием преднизолона 4 табл. в сут. длительно.

Консультирована в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова (ФГБУ ФНЦТИО им. Шумакова).

В 2011 году с 28 февраля по 31 марта с жалобами на общую слабость, периодические боли в правом подреберье была госпитализирована в УКБ№2 им. В.Х.Василенко в Москве для обследования, постановки диагноза и лечения. По результатам инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости, ЭКГ, денситометрия, ЭГДС, биопсия печени ) выявили диффузные изменения печени, увеличение селезенки и расширение селезеночных вен, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы и поставили диагноз: первичный билиарный цирроз печени 4 степени в сочетании с аутоиммунным гепатитом I типа, серонегативный, портальная гипертензия: спленомегалия, ВРВП 2 степени. Преднизолон был заменен на метипред, назначена УДХК. На фоне терапии отмечалась почти полная нормализация сывороточных трансаминаз , состояние больной улучшилось.

С декабря 2011года отмечается ухудшение состояния, появились жалобы на слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, кровоточивость носа, десен, чувство дрожи в руках.

С 20 февраля по 23 марта госпитализирована в УКБ№2 им. В.Х.Василенко для дообследования и коррекции терапии. За время нахождения в стационаре уменьшена доза метипреда до 2 мг. Больная также принимала урдокса 750 мг в день, анаприлин 20 мг х2 раза в день, ультоп 20 мг х2 раза в день, дюфалак 30 мл утром; прописан лечебный стол №5. На фоне лечения уменьшилась астения, диспепсические проявления. По результатам инструментальных исследований( денситометрия, КТ брюшной полости)выявлены КТ признаки цирроза печени, портальной гипертензии, деформация желчного пузыря, билиарный сладж и остеопения в проксимальных отделах левой бедренной кости.

В 2012 году 21 мая проходила консультацию в городской клинической больнице № 20 отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии. Определен диагноз: ПБЦ печени, скомпенсированный, класс АВ по Child-Pugh; Внутрипеченочная портальная гипертензия; ВРВП 1-2 степени, без угрозы кровотечения.

В 2013 году с 28 марта по 11 апреля госпитализирована по поводу ухудшения самочувствия в УКБ№2 им. В.Х.Василенко для коррекции терапии. Больная принимала урсосан 750 мл в день, метипред 2 мг утром, анаприлин 10 мг х2 раза в день, ультоп 20 мг х2 раза в день, кальцимин 1табл. 2 раза в сутки, сорбифер 1 табл. 2 раза в сутки. За время лечения улучшилось общее состояние, уменьшилась слабость, головокружение, тяжесть в правом подреберье.

По результатам консультации трансплантолога в ФГБУ ФНЦТИО им. Шумакова трансплантация печени не показана (т.к. заболевание протекает неостро и развивается медленно).

История жизни больного.

Родилась в мае 1982 года в поселке Первомайский (сельское поселение) в Оренбургской области. На момент рождения матери было 25 лет (практически здоровая женщина). Родилась в срок, в семье вторым ребенком; вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Росла и воспитывалась вместе с сестрой, старшей ее на 6 лет, в полноценной семье. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании 11 классов поступила в экономический институт, где проучилась 5 лет. После устроилась работать по специальности(экономист), где и работает и на сегодняшний день.

Гинекологический анамнез: менструация с 14 лет, установилась не сразу, нерегулярные, различной продолжительности (3-7дней), обильные, безболезненные. Последняя менструация отмечалась в январе 2014 года. Была 1 беременность, которая завершилась самопроизвольным абортом на ранних сроках Гинекологические заболевания: дисфункция яичников.

Семейный анамнез.

Замужем с 2005 года. Обстановка в семье благоприятная. Бытовые условия удовлетворительные: отдельная 2-х комнатная квартира на 3 этаже, центральное отопление. Живет вместе с мужем.

Регулярный режим питания, 2-3 приема пищи в день, пищевой рацион полноценный. Предпочитает питаться домашней пищей. Никаких диет не соблюдает.

Тщательно соблюдает личную гигиену тела. Физкультурой и спортом не занимается , мало времени проводит на свежем воздухе.

Санитарная характеристика рабочего помещения, по словам больной, удовлетворительная: отапливаемое, чистое, с хорошим освещением и вентиляцией. Отмечаются вредные факторы работы: гиподинамия, постоянное использование электронной техники (нагрузка на глаза). Продолжительность рабочего дня -8 часов (с 9.00 до 17.00), 5 дней в неделю. Работа дневная.

Вредные привычки: алкогольные напитки употребляет с 19-20 лет редко (по праздникам) и в малых количествах(100-150г). Не курит. Злоупотребление чаем и кофеем отрицает.

Перенесенные заболевания.

В течение своей жизни больная неоднократно переносила грипп, ангину, пищевую интоксикацию. Все заболевания протекали легко, без осложнений, со скудной симптоматикой. Точнее больная сказать не может. Около 5 мес. назад перенесла гайморит.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных средств, парфюмерных изделий, запахов цветов больная не отмечает.

Наследственность.

Дед по линии матери умер от рака легких в возрасте 60 лет.

Бабке по линии матери на сегодняшний день 77 лет, страдает гипертонической болезнью.

Деда по линии отца пациентка не помнит, заболеваний и причину его смерти не знает.

Бабка по линии отца умерла в глубокой старости в возрасте 82 года, точной причины смерти больная назвать не может.

Мать пациентки страдает каким-то заболеванием сердца, точнее сказать больная затрудняется.

Отец больной умер от онкологии головного мозга в возрасте 54 года.

Старшая сестра умерла от цирроза печени в возрасте 33 года

.

Генеалогическое дерево

82

60

57

77

54

31

33

1

2

I

II

III

умер

Онкология

Цирроз печени

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Здоровая женщина

Здоровый мужчина

сестры

супруги

пробанд

выкидыш

ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Астенический тип телосложения.

Нарушение осанки и походки не отмечается.

Рост 158 см, вес 50 кг.

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов коричневатая, без желтушности. Участков патологической пигментации или депигментации не выявлено.

Окраска видимых слизистых нормальная. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи нормальная.

Умеренное развитие волосяного покрова на голове. Обильное выпадение волос головы. Женский тип оволосенения.

Ногти округлой формы, не изменены.

Подкожная клетчатка.

Подкожный жировой слой развит слабо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка меньше 2 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система.



Жалоб нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается.

Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный.

Костная система.

Жалоб нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании не отмечается. Обнаружена деформация костей позвоночника (сколиоз).

Суставы.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлость, деформация и болезненность не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы.

Пациентка жалуется на одышку малой силы и продолжительности, появляющуюся при подъеме по лестнице на 4 пролет, при быстрой продолжительной ходьбе, проявляющаяся увеличением глубины дыхания. Боли в грудной клетке, приступы удушья, кашель, мокрота и кровохарканье не отмечались.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Отмечаются носовые кровотечения. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос тихий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании – болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 23 в мин. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопатки сзади IV ребер спереди:

При спокойном дыхании – 80 см;

При максимальном вдохе – 86 см;

При максимальном выдохе – 77 см.

Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 9 см.

Ощупывание грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Отмечается локальное изменение перкуторного звука на тупой по задней подмышечной линии на уровне X межреберья.

Верхняя граница

Справа

Слева

Спереди

На 3 см выше уровня ключицы

На 3.5 см выше уровня ключицы

Сзади

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка (точка располагается на 3 см латеральнее остистого отростка)

На 0.5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка (точка располагается на 3 см латеральнее остистого отростка)

Ширина поля Кренига

4 см

4.5 см

Нижняя граница

Спарава

Слева

Окологрудинная линия

V межреберье

Среднеключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная лини

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края:



Линии

Справа

Слева

вдох

выдох

сумма

вдох

выдох

сумма

Среднеключичная линия

2 см

2 см

4 см

Средняя подмышечная линия

3 см

3 см

6 см

3 см

3 см

6 см

Лопаточная линия

2 см

2 см

4 см

2 см

2 см

4 см

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалобы.

Пациентка предъявляет жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке. Приступы удушья, ощущение сердцебиения, пульсации в других частях тела, боли, ненормальные ощущения в области сердца не отмечались.

Возникающие отеки ног нестойкие, непостоянные, последний раз отмечались летом 2013 года.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

При осмотре сосуды шеи не изменены, отмечается слабая пульсация сонных артерий; вены ненабухшие, их пульсация отсутствует.

Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца не определяется. Пульсация в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: