офтальмология история

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения российской федерации

Кафедра офтальмологии с курсом ИПО

Зав.кафедрой: д.м.н.

профессор Б.М. Азнабаев

История болезни

Клинический диагноз:

Острый иридоциклит

Куратор: студент ЛВ 502 А группы

Аминев Закир Лукманович

Проверил: профессор, д.м.н.

Габдрахманова Аныя Фавзиевна

Уфа-2014г

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного: Иванов Степан Петрович

Возраст: 42 года.

Профессия : токарь.

Место работы : ЖЭУ октябрьского района города Уфа

Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

4 мая 2014 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки, после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 07 мая 2014 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в больницу НИИ глазных болезней для обследования и лечения.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae):

Родился в Уфе в 1972 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился по специальности в ЖЭУ где работает по настоящее время. Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Status praesens):

Сердечно-сосудистая система: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы. Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система: При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев в норме. При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное. Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Statuslocalis):

О.D.Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

О.S.Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводящий аппарат.

О.D.Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

О.S.Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюктива век и переходных складок.

О.D.Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет.

О.S.Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

О.D.Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.

О.S.Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.



Склера.

О.D.Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены.

О.S.Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Роговица.

О.D.Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты сероватого цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху.

О.S.Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Передняя камера глаза.

О.D.Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.

О.S.Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка

О.D.Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.

О.S.Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Хрусталик.

О.D.Прозрачный, положение правильное.

О.S.Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна.

О.D.Определяется плохо.

О.S.Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно.

О.D.Плохо просматривается.

О.S.Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен.В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Внутриглазное давление пальпаторно.

О.D.В пределах нормы.

О.S.В пределах нормы.

Visus

О.D.= 0,7 D.

О.S.=1,0 D.

Дифферинциальный диагноз острого иридоциклита проводят с острым приступом глаукомы.

признаки

Острый иридоциклит

Острый приступ глаукомы

Характер инъекции сосудов

Воспалительная, перекорнеальная

застойная

Состояние роговицы

Прозрачная, поверхность гладкая

Диффузно мутная. Шероховатая, (ископанная)

Состояние глубины передней камеры

Нормальная или неравномерная

мелкая

Состояние радужки

Гиперемирована, рисунок стушован

Не изменена

Состояние зрачка

узкий

широкий

Характер болей

Сильные боли в глазу без иррадиации

Боли в глазу с иррадиацией в челюсть, зубы, и область затылка

Внутриглазное давление

Нормальное или понижено, очень редко повышено

Резко повышено

На основании жалоб (ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.), объективных данных (кожа правого верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. В конъюктиве век и переходных складок правого глаза отмечается выраженная инъецированность. Роговица правого глаза: прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты сероватого цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху. Передняя камера правого глаза: глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.Радужка правого глаза:Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу), учитывая нормальные показатели левого глаза, выставлен предварительный диагноз:

Oculus dexter: Острый иридоциклит.

Oculus sinister: Здоров.

Диагноз клинический:Oculus dexter: Острый иридоциклит.

Oculus sinister: Здоров.

Лечение:

Rp: Sol. Atropini sulfatis 1% — 5 ml

D.S . по 2 капли в каждый глаз 2 раза в день;

2. Rp: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% — 10,0

D.S . Закладывать в конъюктиву нижнего века каждого глаза 2 раза в день;

3. Rp: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 1 ml

D.S . Подконъюктивально по 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Rp: Ampioxi natrii 1 000 000

D.S . Внутримышечно по 0,5 г 5 раз в сутки

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или хронизация процесса.

Литература:

1.Клиническая офтальмология, Е.Е. Сомов, издательство МЕДпресс-информ-2012 год.




Предыдущий:

Следующий: