история редакт

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой :

Преподаватель :

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

ФИО и возраст больного

Клинический диагноз:

Основной

Осложнения

Сопутствующие заболевания

Куратор: студент 403 группы лечебного факультета

Кочкин Илья Сергеевич

Дата сдачи кураторского листа:

Кураторский лист ___________________

Подпись преподавателя_______________

Тверь, 2012

1.Общие сведения

1.Фамилиямя,Отчество Изотов Александр Георгиевич

2.Возраст 76 лет (08.01.1938г.р.)

Пол мужской

Семейное положение женат

3. Домашний адрес г.Тверь

4.Место работы, профессия, должность :пенсионер

5. Дата поступления в клинику 10.03.2014

6.Кем направлен больной СМП

7. Госпитализация по экстренным показаниям

8.Диагноз направившего учреждения ИБС,инфаркт миокарда.

9. Диагноз клинический:

Основной диагноз ИБС: Q-необразующий переднее-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, стадия рубцевания, постоянная форма мерцательной аритмии предсердий.

Осложнения: ХСН I; асцит, массивные отеки нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст; Артериальная гипертензия 3 стадия,риск 3.

2.Жалобы

Больной предъявляет жалобы:- на боль в области сердца ноющего, сжимающего характера, умеренной интенсивности, периодической продолжительности (до нескольких часов). Усиление боли отмечается при физических нагрузках и психоэмоциональном напряжении (стрессы, конфликты). Появление боли не связывает с погодой и временем суток. Ослаблению или полному исчезновению болей способствуют покой, прекращение физической нагрузки, нормализация психоэмоционального состояния. Иррадиации боли не наблюдается. Боли справа от грудины сопровождаются одышкой,повышением артериального давления, перебоями в работе сердца, тошнотой. - на одышку, смешанного характера, умеренной интенсивности, возникающую на фоне приступов боли, длительностью от 10 до 30 мин, может перетекать в удушье (субъективно ощущает чувство нехватки воздуха).Одышка сопровождается болями в области сердца, головной болью, общей усталостью.- на массивные отеки нижних конечностей и живота. В большей степени отекают голеностопные суставы и голени, увеличение конечности в объеме равномерно, одинаково для обеих ног. Чаще отеки отмечаются в вечернее время суток. Незначительное уменьшение отечности нижних конечностей наблюдается при приеме фуросемида. Также наблюдается некоторое увеличение живота в объеме, увеличение равномерное. Данные состояния больной связывает со снижением суточного диуреза и задержкой воды в организме.- на головную боль сжимающего, пульсирующего характера, умеренной интенсивности, непродолжительную (от 30 мин до 1 часа), локализующуюся в области висков и затылка. Появление болей спровоцировано наличием психоэмоциональных нагрузок, а также повышением артериального давления.

Также отмечаются жалобы общего характера: слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, повышенная потливость, расстройство сна (бессонница ночью и сонливость днем).Главными жалобами больного являются: появление сжимающих, давящих болей справа от грудины по типу стенокардии при физической нагрузке не иррадиировали, одышка возникающая в покое и при минимальных физических нагрузках, массивные отеки ног снижение суточного диуреза, увеличение живота в размерах, ощущение перебоев в работе сердцаСубъективно ощущает чувство нехватки воздуха.Кроме этого, больного беспокоят массивные отеки ног, незначительно уменьшающиеся при приеме фуросемида. Также, отмечает увеличение живота в размере. Как считает больной, отеки ног и увеличение живота связаны со снижением суточного диуреза, т.е. отечный синдром вызван задержкой жидкости в организме.Так же, у больного имеются жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

3. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появилась одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца, сердцебиение. По этому поводу обратился к участковому терапевту. Был поставлен диагноз: ИБС, постоянная форма мерцания предсердий, ХСН. Рекомендации и назначения врача не соблюдал, назначенная терапия не проводилась.

В течение последнего месяца произошло усиление вышеуказанных жалоб, а также появились массивные отеки ног, снижение суточного диуреза, увеличение живота в размерах. 10.03.2014 в связи с ухудшением состояния на скорой был доставлен в ГКБ №4 г.Тверь ввиду декомпенсации сердечной деятельности на фоне тахиформного мерцания предсердий.

Со слов больного, в детстве перенес ревмокардит, однако подтверждающей документации на руках не имеет.

Страдает артериальной гипертензий в течении 8 лет, отмечает подъемы АД до 210/120 мм.рт.ст., АД «рабочее» 140/90 мм.рт.ст.

С момента госпитализации 10.03.14 до момента настоящей курации 15.03.14 больной находился в стационаре,в связи ис проведенным лечением состояние больного значительно улучшилось, цифры АД скорректированы до 140/90 (рабочее давление), боли в сердце уменьшились, отеки сохранены.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

1. Место рождения г. Тверь . С рождения больной проживал в доме ребенка.Физическое и умственное развитие в детском возрасте соответсвовало норме. В школе успеваемость была хорошая. Окончила 8 классов, затем поступилв ПТУ №21 г.Тверь, где получил специальность столяра.

2.Бытовой анамнез Материально-бытовые условия в детстве, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту расспроса удовлетворительные. Проживает с женой в однокомнатной квартире. Питание неправильное (обильное),регулярное, продукты питания разнообразные. Правила личной гигиены соблюдает.

3. Трудовой анамнез Трудовая деятельность началась сразу после прохождения службы в армии, начал трудиться на ООО «Тверьбытпром» столяром-плотником, место работы не менял до пенсии, условия работы считает нормальными, вредностей не отмечает.

4. Вредные привычки Алкоголь употребляет редко (только по праздникам), курит 15 сигарет в день.

5. Перенесенные заболевания В раннем детстве перенес корь, ветрянку, частые простудные заболевания. Простудные заболевания связывает в основном с переохлаждением (2-3 раза в год). Гипертоническая болезнь II-III ст. (страдает около 8 лет). Туберкулез, сахарный диабет отрицает.

6. Аллергологический анамнез аллергические реакции на лекарственные препараты не отмечает. На пищевые продукты аллергии не отмечает.

7. Лекарственный анамнез Принимал мочегонные (фуросемид), но-шпу при болях в животе.

8. Эпидемиологический анамнез туберкулез, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. За последние 2 года за Твери и Тверской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел.

9. Семейный анамнез и наследственность установить не удалось,так как больной с момента рождения проживал в доме ребенка.

11. Факторы риска ИБС, Гипертонической болезни: не соблюдение назначений врача по поводу основного заболевания, пожилой возраст (76 лет).

6. Настоящее состояние больного (Status praesens)

1) Общие данные Состояние больного удовлетвротиельное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени, поведение обычное, температура тела нормальная (36,7 C), положение больного в постели активное, выражение лица без особенностей.

2) Телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Рост 171 см. Вес 85 кг. Индекс массы тела (ИМТ)= 29.11, что свидетельствует незначительном ожирении

3) Кожа и слизистые оболочки Кожа розовая, умеренной влажности, тургор снижен.Умеренный цианоз губ, акроцианоз. Волосы почти полностью седые, трофические изменения ногтей, видимые слизитые розового цвета.

4) Подкожная клетчатка распределена равномерно, выражена умеренно, массивные отеки в области стоп, голеней, бедер. Подкожная эмфизема отсутствует.

5) Периферические лимфатические узлы Лимфатические узлы (затылочные, околоушные,подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) в размерах не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

6) Мышцы мышечная масса развита умеренно, симметрично, тонус мышц достаточный, они безболезненны, сила мышц не уменьшена, мышечные судороги, парезы, параличи отсутствуют.

7) Суставы Суставы верхних конечностей безболезненны при пальпации припухлостей и изменений цвета кожи в области суставов не выявлено.функция суставов сохранена, объем подвижности в пределах нормы. При осмотре коленных суставов выявлен ограниченный объем подвижности, количество активных движений снижено. Хруст при движении не выявлен.

8) Органы дыхания

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхании не участвуют.

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненность отсутствует, подвижность нормальная.

Осмотр грудной клетки:

Статический – грудная клетка правильной формы, гиперстеническая; грудная клетка симметрична, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.

Динамический – обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, частота дыхания 21в минуту, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки:

При пальпации болезненность отсутствует, резистентность и голосовое дрожание не изменены, добавочные дыхательные шумы не определяются.

Перкуссия:

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выявляется ясный легочный звук.

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное, выслушивается на всей поверхности грудной клетки.Крепитация и хрипы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки в норме.

9) Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: набухания шейных вен, их патологической пульсации («положительный венный пульс») не выявлено.

Осмотр области сердца:

Сердечный горба нет, видимой пульсации в области сердца, проекции сосудистого пучка и fossa jugularis не отмечается.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок не определяется

Сердечный толчок при пальпации отсутствует.

Предсистолического, систолического и диастолического дрожания не ощущается.

Перкуссия сердца:

1. Высота стояния диафрагмы по linea medioclavicularis dextra на уровне VII межреберья.

2. Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на уровне IV межреберья на 2 см кнаружи от правого края грудины

Левая — на уровне V межреберья на 3 см кнаружи по linea medioclavicularis sinistra

Верхняя — на уровне III межреберья по linea parasternalis sinistra.

3. Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая граница – на уровне IV межреберья на 2,5 см кнаружи от левого края грудины

Левая граница – на уровне V межреберья на 2 см по linea parasternalis sinistra.

Верхняя граница – верхний край IV ребра

5. Границы сосудистого пучка:

правая- II межреберье на 1 см кнаружи от правого краю грудины

левая- II межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины

ширина сосудистого пучка- 6см.

Конфигурация сердца аортальная (сидячая утка), 17 см в поперечнике.

Артериальный пульс и исследование сосудов: Пульс по величине одинакового наполнения на обоих руках, аритмичный, 58 уд/мин, нормального наполнения и напряжения, форма пульсовой волны нормальная, дефицита пульса не наблюдается.

При пальпации других артерий патологических изменений не обнаружено. Тромбофлебитов, аневризм, узелкового периартрита нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Аускультация сердца:

Кардиальные шумы не выслушиваются.

Имеется раздвоение I тона и расщепление II тона; акцент II тона над аортой.

Трёхчленных ритмов (физиологический трёхчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа») систолических и диастолических шумов не определяется.

Аускультация сосудов:

Патологические тоны (тоны Траубе) и шумы (двойной шум Дюрозье, шум «волчка») не выслушиваются.

10) Органы пищеварения

Осмотр ротовой полости. Язык бледно-розового цвета, правильной формы, нормальной влажности, выраженность сосочков умеренная; налета трещин и язв на языке нет. Пошатывания и кариозные изменения зубов отсутствуют. Десны ярко-розового цвета, не разрыхлены и не изъязвлены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, без налетов. Небные миндалины ярко-розового цвета, не увеличены, без налетов и гнойных пробок.



Осмотр живота. Форма живота правильная. Увеличен в размере за счет асцита. Обе половины симметричны. Пупок нормальный. Живот участвует в акте дыхания. Наличие участков пигментации, патологической или физиологической перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей не наблюдается.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины не наблюдается ( симптом Щёткина- Блюмберга). Прямые мышцы живота не расходятся. Грыж и опухолей нет.

При аускультации выслушивается нормальный шум кишечной перистальтики.

Исследование печени.

При осмотре отсутствуют выбухания и пульсация в области печени. Печень не пальпируется.

Исследование селезенки.

При осмотре отсутствует ограниченное или диффузное выбухание в проекции селезенки. Селезенка не пальпируется.

11) Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено, Почки не пальпируются,при осмотре патологий не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Напряжение мышц и болезненоость в области прекции почек и мочевого пузыря отстутствуют.

12) Кроветворная система

Цвет кожи розовый. При осмотре и пальпации, перкуссии отклонений от норм не выявлено.

13)ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Нарушений со стороны эндокринной системы не выявлено клетчатка развито умеренно. Физическое развитие соответствует возрасту. Подкожная клетчатка развита избыточно.

При осмотре области поджелудочной железы отклонений от нормы при поверхностной и глубокой пальпации не выявлено.Больной отмечает резкое похудание за последние два месяца.Признаков болезни Иценко-Кушинга не обнаружено.

14. Нервная система:

Сознание ясное. Поведение адекватное, нарушений интеллекта и внимания нет, речь и мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет нормальная, прямая и содружественная. Нистагма и ригидности затылочных мышц нет. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Параличей, парезов, судорог нет. Рефлексы сохранены. Чувствительность (болевая, тактильная, термическая) в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки не наблюдается. В пробе Ромберга устойчива. Трофических расстройств нет.

15. Психический статус:

Психика больного в норме. Настроение хорошее, депрессии нет, память сохранена. Нервно – психические реакции на окружающее адекватные. Пациент спокойный, уравновешенный. Культурный уровень ниже среднего. Отношение к семье и другим среднее. Отношение к работе не очень добросовестное. Отношение к житейским и производственным трудностям адекватное. Травм и конфликтов психо — эмоционального порядка не было. Перенапряжение и утомляемость нервной системы не выявлены. Со слов пациента нарушения сна нет. Изменений в характере в связи с болезнью не возникло.

6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования.

Кардиалгический синдром

Основан на:

Истории настоящего заболевания и жалоб больного. Больной при поступлении жаловался преимущественно на боли в области сердца, ноющего, сжимающего характера, умеренной интенсивности, периодическая, наблюдается при психоэмоциональном напряжении (стрессы, конфликты) и физической нагрузке. Совместно с болью отмечались сопутствующие симптомы (сердцебиение, потливость, повышение АД).

Синдром артериальной гипертензии

Основано на:

Истории заболевания: постановка диагноза гипертоническая болезнь в 2011г. и назначение соответствующего лечения.

Предъявлении жалоб на тошноту, головную боль, наличие жалоб общего характера

Данным объективного осмотра:

Пальпации:

Верхушечный толчок:

Локализация: Определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Площадь: 3см^2, разлитой

Высота: низкий,резистентный.

Перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Размеры сердца:

Правая медиана –5 см

Левая медиана – 11,5 см

Поперечник сердца – 17 см.

Конфигурация сердца: аортальная

Аускультации сердца:

Верхушка сердца (1 точка – митральный клапан): отмечается ослабление I тона;

Аортальный клапан (2 точка аускультации): акцент II тона.

Отечный синдром: поставлен на основании наличия массивных отеков нижних конечностей и живота. В большей степени отекают голеностопные суставы и голени, незначительное уменьшение отечности нижних конечностей наблюдается при приеме фуросемида

Астено-вегетативный синдром

Основан на предъявляемых пациентом жалобах:

Снижение работоспособности, неустойчивость внимания

Нарушение сна

Повышенная потливость

Головные боли

Постоянная слабость

Синдром сердечной недостаточности: на основании данных истории настоящего заболевания, жалоб больного, массивных отеков, асцита и наличия одышки у больного.

Кардиомегалический синдром: на основании данных перкуссии сердца (увеличение границ абсолютной и относительной перкуссии).

Аритмический синдром: На основании истории настоящего заболевания(ранее был выставлен данный синдром).

7. Предварительный диагноз.

На основании анамнеза: Возникновение болей сжимающнго и давящего характера, при физической нагрузке(прохождении приблизительно 100 метров), сопровождающиеся одышкой, потливостью; возникали периодически и прекращались через 1-2 минуты в покое, массивные отеки ног снижение суточного диуреза . Через неделю наблюдалось усиление болевого синдрома с присоединением головокружения, тошноты и холодного пота.

объективных исследований: при перкуссии сердца выявлено расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости в левую сторону; при аускультации сердца выслушивается акцент II тона над аортой; выявленных синдромов болезни: Кардиомегалический ,сердечно-болевой синдром, астено-вегетативный, синдром артериальной гипертензии, отечный, сердечной недостаточности и аритмический синдромов.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда, постоянная форма мерцательной аритмии предсердий.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия.

8. План дополнительного обследования больного.

1. Клинический анализ крови (Ht, Hb, Эр, время свертываемости, время кровотечения, картина лейкоцитарной формулы (ожидается сдвиг вправо), также интересует количество тромбоцитов в крови). Позволит оценить состояние организма и сердечной мышцы, показатели активности свертывающей системы крови.

2.Общий анализ мочи (наличие содержание белка, наличие сахара, бактерий, лейкоцитов и эпителия) для выявления сопутствующей патологии почек и мочевыводящих путей; заболеваний почек и почечных сосудов вследствие развившейся артериальной гипертензии.

3. Анализ крови на сифилис (RW)

4. Биохимический анализ крови (холестерин, β — липопротеиды, билирубин общий, мочевина, креатинин, ALT, AST, белок, сахар, K, Na, Ca, Cl) Выявление признаков атеросклероза,выявление сопутствующей патологии почек и мочевыводящих путей или заболевания почек и почечных сосудов вследствие артериальной гипертензии; определение признаков поражения печени.

ПТИ, МНО, фибриноген, АЧТВ — дает возможность судить об эффективности системы свертывания крови, вероятность тромбообразования или склонность к кровотечениям.

5. Тропониновый тест

Данное скрининг-исслодование позволяет обнаружить повышенное содержание тропонина в крови, который есть у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

6. ЭКГ в динамике

Данный метод обследования позволяет оценить работу проводящей системы сердца, выявить различные нарушения сердечного ритма, уточнение локализации и размеров очагов нарушенного кровоснабжения при инфаркте миокарда; увеличение камер сердца (предсердий и желудочков). Исходя из результатов, полученных при повторном снятии ЭКГ корректировать лечение больного, правильное прогнозировать его состояние, попытаться предотвратить появление осложнений заболевания. При неоднозначной картине ЭКГ — назначение дополнительных методов исследования.

7.ЭхоКГ

Данный метод обследования позволяет изучить структуру сердца и окружающих его тканей, аорты и легочной артерии, также определить размеры полостей и толщину стенок сердца, оценить работу клапанного аппарата, выявить нарушения сократительной функции и функции расслабления, дает характеристику движения потоков крови внутри сердца, а также состояние аорты и лёгочной артерии.

8. Анализ крови на сахар (для исключения диагноза Сахарного диабета).

9. Функциональные нагрузочные пробы используются для определения реакции сердечно-сосудистой системы при повышении требований к ней (физическая, психоэмоциональная нагрузка) или в искусственных условиях (изменения положения тела в пространстве, после введения фармпрепаратов) для диагностики, определения прогноза и функциональной оценки

10. ФЭГДС (для исключения патологии пищевода)

11. Рентгенография органов грудной клетки Для исключении патологий со стороны дыхательной системы.

12. Определение группы крови

13.  Коронарография — для уточнения диагноза ,можно документировать эргометриновый спазм коронарных артерий во время а также для выявления сопутствующих стенозирующих изменений в коронарном русле;стенокардия в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда — для решения вопроса о хирургическом лечении в связи с плохим прогнозом заболевания.

14. Сцинтиграфия — Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) в том числе путем выявления преходящей ишемии миокарда, рубцовых изменений, исследования сократительной способности сердца.

9. Результаты дополнительного обследования больного.

1. Клинический анализ крови

Лейкоциты 11,7×109

Эритроциты – 5,52×1012

Hb-150 г/л

тромбоциты-239×109

базофилы 1%

эозинофилы- 1%

палочкоядерные-0%

сегментоядерные-77%

лимфоциты-14%

моноциты- 7%

СОЭ – 12 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз и повышенная СОЭ.



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: