история по сахарному диабету


ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоц-развития России

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Н.А.Белякова

Преподаватель: к.м.н., ассистент Ларева А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного — Волошко Л.П.

Возраст — 78 лет

Клинический диагноз:

Основной: сахарный диабет 2 типа, целевое уровень гликированного гемоглобина 12,0%

Осложнения основного: диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Начальная катаракта обоих глаз. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии.

Сопутствующие заболевания: ХИГМ II ст. смешанного генеза. Гипертоническая болезнь II ст. АГ II ст., риск 4. Хронический аутоимунный тиреоидит, первичный гипотиреоз медикаментозно компенсированный. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Экзогенно-конституциональное ожирение I степени. СССУ. Варикозное расширение вен. ХВН II ст.

Куратор: студентка 506 группы

лечебного факультета



Кот Н.Д.

Курация с 25.04.-30.04

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество: Волошко Лидия Петровна

Возраст: 78 лет (04.11.1935)

Пол: женский

Семейное положение: не замужем

Домашний адрес: г.Тверь, ул. Карла Маркса

Место работы: не работает

Профессия: инженер-строитель

Должность: пенсионер

Дата поступления в клинику: 20.04.2014

Кем направлен больной: СМП

Госпитализация (плановая, экстренная): плановая

Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет 2 типа, декомпенсация

Диагноз при поступлении: сахарный диабет 2 типа, декомпенсация

Диагноз клинический. Дата установления: 20.04.14

Основной: сахарный диабет 2 типа, уровень гликированного гемоглобина

Осложения:

Сопутствующие:

3. ЖАЛОБЫ

Жалобы больной: на небольшую сухость во рту в течение дня (выраженной жажды нет), тяжесть и отечность стоп и голеней, снижение зрения на оба глаза, повышение АД до 220/90 мм рт.ст., боль за грудиной ноющего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую лопатку, возникающую при ходьбе на расстояния более 200м и исчезающую в покое. головокружение, общую слабость.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение 55 лет с 1958 года, когда впервые появился зуд во влагалище. Жажда больную не беспокоила, отмечала повышенный аппетит (6-7 раз в день), за месяц похудела на 20 кг, но связывала это со стрессом в результате пребывания в следственном изоляторе. Обратилась к гинекологу, которая выявила повышенный уровень сахара в крови до 14 ммоль/л и направила на дальнейшее обследование к эндокринологу. Врач назначил лечение в виде диеты и ПССП — диабетона, который больная принимала в течение 10 лет. Дозу препарата увеличивала 1 раз в 2-3 года. За все время болезни наблюдалась у эндокринолога каждый год 1 раз в месяц. Затем, в связи с неэффективностью была переведена на инсулинотерапию. В 2010 году проходила лечение в эндокринологическом отделении, принимала инсулин по схеме: утром хумулин 6 ЕД, вечером 7 ЕД, перед приемами пищи хумулин 5 ЕД. В связи с отсутствием эффекта от лечения в июне 2012 года вновь была госпитализирована в эндокринологическое отделениие с целью коррекции сахароснижающей терапии — протафан в 08:00-7 ЕД, 20:00 — 10 ЕД, между приемами пищи — актрапид по 6 ЕД. Такой схемы больная придерживается до настоящего времени. Показатели крови 5-12 ммоль/л натощак, в течение дня не контролирует.

20.04.14 утром больная потеряла сознание, была вызвана СМП, которая доставила в приемное отделение ОКБ. В ходе обследования был выявлен СССУ, но от госпитализации в отделение сердечно-сосудистой хирургии отказалась, поэтому была госпитализирована дежурным терапевтом в эндокринологическое отделение в связи с сопутствующей патологией.

Страховой анамнез — инвалид III группы, не работает.

4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status functional)

Общие расстройства: больная отмечает: общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, увеличение массы тела, тяжесть и отечность в дистальных отделах нижних конечностей.

Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость отрицает, бессонница бывает редко, отмечает вялость и адинамию.

Изменения двигательной активности: мышечная слабость после долгой ходьбы, судороги отсутствуют, изменения походки не отмечает, мышечные боли в дистальных отделах нижних конечностей.

Изменения основного обмена: повышенный аппетит, избыточный вес (прибавка в весе больше 10 кг за последние два года).

Ожирение: повышенная сальность кожи, толстое туловище, гипертония, гипергликемия.

Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадизм — отсутствуют.

Масса тела: ожирение I степени по абдоминальному типу

Симптомы гигантизма, олигофрении и карликовости отсутствуют.

Резкой пигментации кожи, похудания, анорексии, диареи, гипотонии, гипогликемии нет.

Зуд кожи отсутствует, полиурия до 8 раз в день, аппетит повышен — 4-6 раз в день.

Изменение кожи и ее придатков: отмечает выпадение и ломкость волос, при осмотре: исчерченность ногтей, кожа ног сухая, потрескавшаяся.

Половая система: постклимактерический период, наличие патологических выделений и болей отсутствуют.

5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические сведения. Родилась в городе Твери, единственным ребенком в семье. Возраст родителей в момент рождения — 24 — мама и 26 — папа. От 2 беременности, роды прошли без осложнений. Характер вскармливания — естественное. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо, окончила 10 классов, на занятиях физкультурой была в основной группе. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные.

Трудовой анамнез. После школы поступила в институт на инженера-строителя, по окончании которого отработала два года в Салехарде, после чего вернулась в Тверь, устроилась по профессии на работу в строительное управление, где проработала до выхода на пенсию. Инвалидность III группы.

Бытовой анамнез. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия на протяжении жизни благоприятные. Проживает в однокомнатной квартире. Есть сын. Соблюдает диету. Финансовое положение благополучное.

Перенесенные болезни. ОРЗ, ОРВИ, в возрасте 5 лет — дифтерия гортани, 1958 — хронический аутоиммунный тиреоидит, в 42 года — перитонит после внутрибрюшного кровотечения, 1992г.-гипертоническая болезнь, 1994 году — операция по поводу опухоли прямой кишки, 2012г.диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма; начальная катаракта обоих глаз; ХИГМ; диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии;варикозное расширение вен, ХВН II ст.

Половой анамнез. Половое созревание прошло нормально, менструации начались в возрасте 15 лет, цикл 28 дней, по 6 дней, регулярны, безболезненны, без особенностей. Половую жизнь начала в 22 года. У пациентки была одна беременность в возрасте 25 лет, роды проходили без осложнений. Самопроизвольных выкидышей не было, патологию беременности, гинекологические заболевания отрицает. П/м 54 года без особенностей.

Семейный анамнез и наследственность. Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, СПИД и др.) отрицает, эндокринные заболевания (сахарный диабет) отмечает у дяди и тети.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредных привычек: нет.

7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)



1. Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное.

Тип конституции: гиперстенический.

Масса тела 90кг. Рост 170 см. Индекс массы тела 31.14 кг/м2. Объем талии 112см. Объем бедер 126см. ОТ/ОБ=0,88

Температура тела – 36.6.

Выражение лица: нормальное

Голова: патологические изменения формы отсутствуют, величины соответствуют нормальным, объема движений головы в полном объеме, болезненность мягких и костных тканей свода черепа при пальпации отсутствует.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: бледный, видимые слизистые розовые. Влажность: повышенная. Тургор кожи: снижен. Температура: нормальная. Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосудистые звездочки (телеангиэктазии), ксантелазмы отсутствуют. Кожа нижних конечностей сухая, потрескавшаяся. Отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей. Стрии нет. Тип оволосения по женскому типу.

Подкожно-жировой слой: избыточное жироотложение абдоминальному типу. Пастозность стоп и голеней. Подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, задние, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются в виде образований округлой формы диаметром 0,5 см, плотной консистенции, безболезненные при пальпации, с гладкой поверхностью, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Цвет кожи над лимфоузлами не изменен.

Опорно-двигательный аппарат: Мускулатура развита умеренно. Отмечается болезненность при пальпации мышц голеней, тургор умеренный. Мышечные судороги не наблюдаются. Парезов, параличей, атрофии мышц – нет.

Суставы: конфигурация суставов в норме. Деформаций, дефигураций, припухлостей, изменения цвета кожи, болезненности при ощупывании и в движении нет. Функция суставов, объем движений сохранены. Моноартритов, олигоартритов, вывихов, подвывихов, хруста при движении нет. Барабанных пальцев на кистях и стопах нет. Отмечает болезненность при движении в правом тазобедренном суставе

Кости: деформаций, утолщений и размягчений, болезненности при пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза нет, наличие барабанных пальцев нет.

Органы дыхания

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненность при пальпации отсутствует, подвижность гортани при пальпации нормальная .

Осмотр грудной клетки:

Статический: форма грудной клетки гиперстеническая (переднезадний размер приближается к боковому, надключичные ямки сглажены, угол соединения тела и рукоятки грудины, эпигастральный угол > 90, направление рёбер в боковых отделах приближается к горизонтальному, межрёберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища меньше брюшного), обе половины симметричны между собой, односторонних западений или выпячиваний не обнаружено.

Динамический: обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, тип дыхания — смешанный, частота дыхания 16 в минуту, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса в акте дыхания участия не принимает.

При пальпации грудная стенка безболезненна, патологических изменений кожи и подкожного жирового слоя над грудной клеткой, а также межреберных мышц, нервов и ребер не отмечается. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание ослаблено над всеми отделами грудной клетки. Добавочных дыхательных шумов (сухих хрипов и шума трения плевры) при пальпации не выявлено.

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный лёгочный звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия легких:

- спереди 3 см над ключицей

- сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

II. Высота стояния верхушки правого легкого:

- спереди 2 см над ключицей

- сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

III. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

V межреберье

Срединно-ключичная

Верхний край VI ребра

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

4. Подвижность легочного края по linea axillaris media:

а) справа: на вдохе 3,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 6,5 см.

б) слева: на вдохе 3,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 6,5 см.

Аускультация легких: над обоими легкими отмечается равномерно выраженное везикулярное дыхание.

Добавочные дыхательные шумы: не выявлено. Хрипов нет. Бронхофония ослаблена над всеми отделами легких.

Органы кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: набухания шейных вен, патологической пульсации вен («положи-тельный венный пульс») и артерий («пляска каротид») нет.

Сердце: осмотр сердечной области — выбухание вен области сердца ( сердечный «горб» ) или отдельных её частей не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчок при осмотре не определяется.

При пальпации верхушечный толчок локализуется на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Кошачье мурлыканье не обнаружено.

Артериальный пульс по величине кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки одинаковый. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота пульса 44 уд./мин. При пальпации других областей морфологических изменений артерий не обнаружено.

Артериальное давление 170/90 мм рт. ст.

Перкуссия сердца:

I. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии — VI ребро.

II. Границы относительной сердечной тупости:

1. Правая — IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая — V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

3. Верхняя — III межреберье по левой окологрудинной линии.

III. Границы абсолютной сердечной тупости:

1. Правая — левый край грудины

2. Левая — 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

3. Верхняя — на уровне IV ребра

IV. Границы сосудистого пучка:

1.Правая — II межреберье по правому краю грудины

2. Левая — II межреберье по левому краю грудины

3. Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Аускультация сердца

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, приглушенные. Определяется акцент II тона над аортой. Расщепления или раздвоения тонов, появление трехчленного ритма не выявлено.

Шумы сердца: не определяются.

Аускультация сосудов:

При аускультации сосудов патологических тонов (тоны Траубе) и шумов (двойной шум Дюрозье, шум «волчка») не обнаружено.

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: язык правильной формы, влажность и цвет нормальные, сосочки выражены умеренно, язык обложен белым налетом. Трещины, язвы, опухоли на языке отсутствуют.

Десны не кровоточат, не разрыхлены. Признаков пародонтоза, а также язв и высыпаний на деснах нет.

Миндалины розового цвета, не увеличены. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах нет.

Осмотр живота: форма живота правильная. Отмечается повышенное жироотложение в области живота, обе половины симметричны, пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. На животе имеется послеоперационный рубец. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные. Расхождения прямых мышц живота и грыж нет.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа толщиной около 3 см гладкого, плотного, безболезненного, неурчащего. Слепая кишка, конечной отросток подвздошной кишки, аппендикс не определяются. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде тяжа толщиной около 3,5 см дугообразного, поперечно идущего, плотного, эластичного, безболезненного, подвижного, урчащего. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, печеночный и селезеночный углы, большая и малая кривизна желудка, привратник не пальпируются. Отмечается небольшое напряжение мышц в области правого подреберья.

Перкуторный звук не изменен над соответствующими отделами брюшной полости. Свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется. Шум трения брюшины отсутствует. Перистальтические шумы выражены умеренно.

Исследование печени:

Перкуссия печени. Верхняя граница определяется в VI межреберье по linea medioclavicularis dextra.

Нижние границы печени:

По linea axillaris anterior dextra — на уровне Х межреберья.

По linea medioclavicularis dextra — на 1 см ниже реберной дуги.

По linea parasternalis dextra — на 2 см края реберной дуги.

По linea mediana anterior — на 1 см ниже эпигастрального угла.

По linea parasternalis sinistra — на уровне VI межреберья.

Размеры печени по Курлову:

I размер (по правой срединно-ключичной линии) — 11 см

II размер (по передней срединной линии) — 9,5 см

III размер (по косой линии по левой реберной дуге) — 9 см

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Симптом флюктуации отрицательный.

При пальпации печени пальпируется нижний край правой доли печени на 1 см ниже реберной дуги. Край ровный, закругленный, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.

Исследование селезенки.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Перкуссия селезенки:

Верхняя граница по linea axillaris media-на уровне IX ребра.

Нижняя граница селезенки по linea axillaris media- на уровне нижнего края X ребра.

Передняя граница селезенки-на 0,5 см кнутри от linea axillaris anterior

Поджелудочная железа не пальпируется.

Органы мочеотделения.

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено.

По данным перкуссии поколачивание по поясничной области безболезненно, симптом Пастернацкого отрицательный. Признаков переполнения мочевого пузыря нет.

Правая и левая почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и мочевого пузыря болезненности не возникает.

Нервная система.

Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечаются активные прямая и содружественная реакции зрачков на свет. Нистагма, ригидности затылочных мышц, болезненности нервных стволов при пальпации, параличей и судорог не выявлено. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается

Эндокринная система

Осмотр: физическое и умственное развитие соответствует возрасту, полу.

Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма отсутствуют. Нарушение роста тела отсутствует.

Состояние кожи: нормальной влажности, тургор снижен, кожа стоп и голеней сухая, потрескавшаяся.

Оволосение по женскому типу.

Лицо — его выражение нормальное, изменение со стороны глаз отсутствуют.

Глазные симптомы: симптомов Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага нет.

Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа увеличена до I степени, плотноватая, неоднородная. Узловые образования отчетливо не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные. Экзофтальма нет. Паращитовидные железы не пальпируются.

Тремор рук отсутствует. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) — 72=0,75(44+80*0,74)-72=5,4.

Симптомы Труссо, Хвостека отрицательные.

Ожирение: ожирение первого степени по абдоминальному типу, подкожно — жировой слой выражен сильно, объем талии 112, объем бедер 126, соотношение ОТ/ ОБ=0,88

Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: сахарный диабет 2 типа



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: