история по ОА

Федеральное государственное автономное образовательное

Учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный

исследовательский университет»

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней №2

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Куликовский В.Ф.

Преподаватель: к.м.н., доцент Ярош А.Л.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сабынина Виталия Владимировича

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Острый гангренозный аппендицит.

Осложнение основного заболевания: Местный гнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

студентка 6 курса

группы 090705

Бибик А.В.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Сабынин Виталий Владимирович

Возраст: 32 года (24.12.1979 г.)

Место работы: ООО КОНТАКТ ТРАНС специалист

Домашний адрес: г. Белгород, ул.Преображенская, д. 84, кв. 15

Дата поступления: 13 октября 2012 года 13 ч 19 мин

Дата выписки: 22 октября 2012 10 ч 00 мин

Дата курации: 15.10.12 – 22.10.12

СУБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

ЖАЛОБЫ

При поступлении жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Тошноты, рвоты нет. Стул без особенностей, мочеиспускание учащенное, безболезненное.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с вечера 12 октября, когда в 21.30 ч. впервые на фоне общего благополучия появилась острая боль в эпигастральной области, которая через час сместилась в правую подвздошную область. Самостоятельно принял спазмолитик (но-шпа 2 таб), что принесло временное облегчение. К утру боль приобрела тупой характер в правой подвздошной области. После приема пищи в 10.00 была рвота съеденной пищей, не принесшая облегчение, усилились чувство тяжести и болезненность в правой подвздошной области, в связи с чем обратился самостоятельно в приемное отделение БОКБ св. Иоасафа. Был госпитализирован в хирургическое отделение для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Родился 24.12.1979 года вторым в семье ребенком в Белгородском районе. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Закончил 10 классов школы. Образование среднее специальное. Трудовая деятельность с 18 лет: помощник машиниста, потом армия 2 года. После армии работал водителем. В настоящее время специалист ООО КОНТАКТ ТРАНС.

Проживает с женой. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

В течение жизни перенес следующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, сотрясение головного мозга.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузии: не проводились.

Туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные вещества, продукты питания нет.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(STATUS PRAESENS)

Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Внешний вид соответствует возрасту. Голова правильной формы, пропорциональна всему телу.

Шея без особенностей (набухания и пульсации наружных яремных вен нет, щитовидная железа визуально не увеличена, дополнительных выступающих образований нет).

Лицо симметричное, выражение лица нормальное. Глаза без особенностей, склеры белые, роговицы чистые, равномерно увлажнены, блестящие. Зрачки не расширены, симметрично и адекватно реагируют на свет. Пучеглазия или западения глаз нет.

Губы обычного цвета, без трещин, рубцов, высыпаний.

Нос правильной формы, крылья носа участвуют в акте дыхания обычным образом.

Ушные раковины без особенностей.

Телосложение правильное, нормостеническое.

Кожа и слизистые бледные. Температура кожи нормальная.

Ногти правильной формы, чистые, розового цвета, на некоторых видны белесоватые пятнышки, отмечается повышенная ломкость ногтей. Распределение волос по телу соответствует полу.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон в виде округлых образований, диаметром до 3 мм, безболезненных, подвижных, не спаянных с окружающим тканями и кожей, мягкой консистенции. Паховые лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон в виде безболезненных, округлых образований, мягкой консистенции, диаметром до 5-6 мм, подвижных, не спаянных с окружающим тканями и кожей. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Развитие мышечной системы незначительно снижено.

Череп и кости конечностей обычной формы, позвоночник не деформирован. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела на момент поступления – 37° С.

Дыхательная система

Грудная клетка правильной конической формы, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены на одном уровне, эпигастральный угол приближается к 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки средние, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Выпячиваний, западений грудной клетки нет. Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки равномерно, симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание ритмичное с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка эластична, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук в симметричных участках созвучен (ясный легочной звук).

Данные топографической перкуссии.

Положение верхних границ легких.

Справа

Слева

Спереди

На 4,5 см выше ключицы

На 4,5 см выше ключицы

Сзади

Уровень остистого отростка 7 шейного позвонка

Уровень остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа-6см, слева-6см.

Положение нижних границ легких.

Linea

Справа

Слева

Parasternalis

6 межреберье

Medioclavicularis

6 межреберье

6 межреберье

Axilaris ant.

7 межреберье

7 межреберье

Axilaris med.

8 межреберье

8 межреберье

Axilaris post.

9 межреберье

9 межреберье

Scapularis

10 межреберье

10 межреберье

Paravertebralis

Остистый отросток ХI грудного позвонка

Остистый отросток ХI грудного позвонка

Подвижность легочных краев.

Справа

Слева

Linea

вдох

выдох

вдох

выдох

Medioclavicularis

3

3,5

-

-

Axilaris med.

3

3

3,5

3,5

Scapularis

2,5

3

2,5

2,5

Аускультация легких.

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Характер, продолжительность и сила основных дыхательных шумов правой половины грудной клетки аналогичны таковым в левой половине грудной клетки в симметричных точках. В местах проекции на грудную клетку трахеи, бифуркации трахеи и начальных отделов главных бронхов выслушивается бронхиальное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет. При бронхофонии голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, выслушивается одинаково с обеих сторон в симметричных точках.

Система кровообращения

Исследование периферических сосудов.

При осмотре периферических сосудов резко извитых и выступающих артерии, «пляски каротид» или патологической пульсации др. сосудов нет. Пульс пальпируется на лучевой, плечевой, подмышечной, подколенной, бедренной, височной артериях, на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии одинаково с обеих сторон тела. Пульс ритмичен, частота пульса 85 уд/мин., достаточного наполнения и величины, умеренного напряжения. Симметричен. Дефицита пульса нет. Расширенных венозных капилляров нет. Вены нижних конечностей незначительно расширены, хорошо контурируются, переполнены кровью.

Область сердца без особенностей. Верхушечный толчок пальпируется слева в 5-ом межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка 1,5 см. Высота, сила и резистентность верхушечного толчка умеренные. Пульсация аорты, сердечный толчок, эпигастральная пульсация и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются.

Перкуссия сердца.

Граница

Относительной тупости

Абсолютной тупости

Справа

4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Слева

5 межреберье по левой срединно-ключичной линии

5 межреберье на 2 см кнутри от границы относительной тупости

Сверху

3 межреберье по парастернальной линии

4 межреберье по парастернальной линии

Конфигурация относительной сердечной тупости нормальная. Поперечник относительной тупости равен 12 см. Поперечник сосудистого пучка равен 6 см.

Аускультативно — тоны сердца ясные, ритмичные, раздвоения и расщепления тонов сердца отсутствуют. Шумов, добавочных тонов нет.

Артериальное давление: на правой руке — 120/80 мм.рт.ст., на левой руке — 120/80 мм.рт.ст.

Мочевыделительная система

Пастозности и отеков нет. Видимых изменений со стороны наружных половых органов нет.

Данные пальпации: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, в месте, времени и ситуации ориентирован верно.

Интеллект соответствует уровню развития. Поведение больного в клинике спокойное. Уравновешен. В контакт вступает охотно.

Объем движения глазных яблок полный, зрачки адекватно реагируют на свет. Носогубные складки симметричны. Расстройства глотания, дисфонии и девиации языка не отмечено.

МЕСТНЫЙ СТАТУС

(STATUS LOCALIS)

Губы, зубы, десны без особенностей. Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно, видимой перистальтики нет, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Край печени на уровне края реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной тупости печени располагается:

по правой окологрудинной линии – верхний край 6 ребра,

по правой срединно-ключичной линии – 6-ое ребро,

по правой передней подмышечной линии – 7-ое ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по передней срединной лини – на 3 см ниже мечевидного отростка,

по правой окологрудинной лини – на 2 см ниже правой реберной дуги,

по правой срединно-ключичной линии – по краю правой реберной дуги,

по правой передней подмышечной линии – уровень 10-ого ребра.

Высота печеночной тупости:

по правой передней подмышечной линии – 10см,

по правой срединно-ключичной линии – 9 см,

по правой окологрудинной линии – 8 см.

Перкуссия печени по Курлову.

по правой срединно-ключичной линии – 9 см,

по передней срединной линии – 8 см,

по краю реберной дуги – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Георгиевского- Мюсси, Ражба, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.

Длинник селезенки при перкуссии составил 7см, поперечник 5 см.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: умеренно болезненная, подвижная, слегка урчащая. Аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Раздольского) сомнительны. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательны.

Аускультативно: перистальтика обычная.

Со слов больного стул обычный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Тошноты, рвоты нет. Стул без особенностей, мочеиспускание учащенное, безболезненное), анамнеза заболевания (считает себя больным с вечера 12 октября, когда в 21.30 ч. впервые на фоне общего благополучия появилась острая боль в эпигастральной области, которая через час сместилась в правую подвздошную область. Самостоятельно принял спазмолитик (но-шпа 2 таб), что принесло временное облегчение. К утру боль приобрела тупой характер в правой подвздошной области. После приема пищи в 10.00 была рвота съеденной пищей, не принесшая облегчение, усилились чувство тяжести и болезненность в правой подвздошной области), данных объективного обследования (правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: умеренно болезненная, подвижная, слегка урчащая. Аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Раздольского) сомнительны. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательны) был поставлен предварительный диагноз:

Острый аппендицит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

клинический анализ крови

общий анализ мочи

биохимический анализ крови

иммуноферментный анализ на наличие антител к бледной трепонеме

анализ крови на гепатит В и С

обзорная рентгенография органов брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости

ЭКГ

диагностическая лапароскопия ( по показаниям)

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

клинический анализ крови (13.10.12)

СОЭ-38 мм/ч

Гемоглобин – 159 г/л

Эритроциты – 4,69 х1012

ЦП-0,88

Гематокрит 0,37

Средний объем эритроцитов 79,3 фл

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците – 28,8 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритр. 363 г/л

Ширина распределения эритроцитов по объему 13,5%



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: