история дерматовенерология

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Кафедра Дерматовенерологии

Зав. Кафедрой: проф. Айзятулов Ю.Ф.

Преподаватель : проф. Свистунов И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Чернявского И. А.

Куратор: студент 4-го курса 15-й группы

международного медицинского факультета

Палей Денис Борисович

1.Фамилия , имя ,отчество : Черновский Иван Александрович

2.Возраст : 30 лет Пол : мужской

3.Адрес: г. Донецк ул. Высокогорная 3

4. Место работы: не работает

5. Дата госпитализации: 11.12.2012

6.Диагноз направившего ЛПУ: Себорейная экзема в стадии обострения

7. Диагноз при поступлении: Себорейная экзема в стадии обострения

8.Клинический диагноз : Себорейная экзема в стадии обострения

Жалобы:

На момент поступления больной предъявляет жалобы на высыпания локализующиеся на коже лица, груди, в межлопаточной области , на передней поверхности голеней , шелушение кожи волосистой части головы. Высыпания сопровождаются зудом. Местное повышение температуры и нарушение чувствительности -отрицает.

Общее состояние пациента на момент поступления: Отмечает периодическое повышение температуры до 37* С, жалоб на слабость ,утомляемость ,отсутствие аппетита ,а также связанных с поражением других органов и систем, не предъявляет.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с апреля 2010 года , когда будучи на рабочем месте в следствии трения рабочей одежды о кожу почувствовал жжение в области паха , придя домой обнаружил “красные, сочащиеся бесцветной жидкостью, участки поврежденной кожи”в области паха , спустя 2 суток обратился в районную поликлинику г. Донецка № 2 , где был поставлен диагноз – контактный дерматит, назначено лечение. Использовал лекарственные средства : мазь Пимафукорт, раствор эозина 2%. Со слов больного , к значительному улучшению лечение не привело. В другие лечебные учреждения по этому поводу не обращался. Спустя пол года появились высыпания на коже нижних конечностей, лечился самостоятельно. В начале декабря 2012 года состояние ухудшилось, появились высыпания на лице, груди, в межлопаточной области, на нижних конечностях , был направлен в стационар ККЛПУ ГКВД № 1. Повторные появления сыпи ни с чем не связывает . Злоупотребление алкоголем, переохлаждения, переутомление, психические потрясения предшествующие появлению высыпаний отрицает.

Анамнез :

В детстве развивался хорошо, от сверстников в развитии не отставал. В детстве неоднократно перенес ОРВИ.

На вредном производстве не работал, в настоящее время не работает. Жилищно – бытовые условия в детстве и на настоящий момент оценивает как удовлетворительные .

Вирусный гепатит, ВИЧ, тиф , малярию , туберкулез , венерические и психические заболевания , дизентерию ,глистную инвазию – отрицает. В течении последних 3 лет 5 раз болел пневмонией.

Донором или реципиентом крови не был. Аллергии к пищевым продуктам , лекарственным средствам не отмечает. У матери – аллергия на рыбу, о наличии аллергии у других родственников не знает. Наличие кожных болезней у родственников –отрицает. Наследственность не отягощена .Вредные привычки: курит , употребляет алкоголь умеренно.

Объективное обследование:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное ,на вопросы отвечает адекватно. Удовлетворительного питания . Кожа век и конъюнктива обоих глаз гиперемирована, остальные кожные покровы и слизистые оболочки вне очагов поражения обычной окраски без изменения рельефа, тургор в пределах нормы, кожа имеет нормальную эластичность ,на лице определяется повышенное салообразование, потоотделение без особенностей. Волосы на голове склеены пучками, кожа головы покрыта желтоватыми корками и чешуйками, ногти без изменений. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, диаметром до 1 см, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные.

При аускультации легких – дыхание везикулярное , хрипов не обнаруживается. При аускультации сердца — деятельность сердца ритмичная, тоны чистые.

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.,пульс -65 ударов в мин, ритмичный ,удовлетворительного наполнения и напряжения.

Язык влажный ,чистый , не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, выступает на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в пределах нормы , склонности к запорам или поносам нет.

Locus morbi :

Локализация поражений кожи : лицо (подглазничная ,скуловая и щечная области симметрично с обеих сторон, лоб), волосистая часть головы, кожа груди , межлопаточная область, передняя поверхность голеней обеих ног .

Фон кожи в местах поражений – гиперемирован, температура не изменена.

На лице , груди ,спине и нижних конечностях сыпь представлена как первичными , так и вторичными морфологическими элементами (ложный полиморфизм) со склонностью к слиянию.

Первичные морфологические элементы на лице ,груди и спине представлены пятнами, папулами и везикулами .

Пятна – множественные ,красного цвета ,разных размеров до 1.5 см, имеют округлые очертания, относительно четкие границы, склонны к периферическому росту и слиянию.

Папулы –множественные , красного и розового цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы чёткие, плоской формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии.

Везикулы – множественные, милиарные, с прозрачным слизистым содержимым, залегают поверхностно, имеют воспалительное эритематозное основание.

Вторичные морфологические элементы представлены чешуйками, корками , эрозиями .

Чешуйки – желтого цвета ,пластинчатые, жирные покрывают пятна и папулы.

Корки — бело-жёлтого цвета, серозные, плотные, покрывают поверхность ссохшихся везикул, прилегают плотно.

На волосистой части головы -обильные слоистые желтоватые липкие корки и чешуйки , волосы склеены в виде пучков. На нижних конечностях в области голеней сыпь представлена папулами и везикулами .

Высыпания на лице имеют ограниченный характер захватывая подглазничную ,щечную и скуловую области с обеих сторон , а так же область лба. Волосистая часть головы – поражена диффузно, на конечностях сыпь несимметрична, имеет беспорядочное расположение.

План дополнительного обследования:

1.Общий анализ крови – необходим для исключения острого или хронического воспалительного процесса.

2.Биохимический анализ крови –для выявления некротических процессов во внутренних органах, состояния эритроцитов и работы печени.

3.Общий анализ мочи – для исключения или подтверждения гипергликемии , токсического поражения почек , которое может сопровождать токсикодермию.

4.Имуноферментный анализ на наличие антител к ВИЧ – себопсориаз и себорейная экзема могут возникать на фоне ВИЧ инфекции .

5.Анализ крови на реакцию Вассермана- для исключения вторичного сифилиса ,для которого характерна распространенная полиморфная сыпь .

6.Консультация окулиста

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови

Показатель

Результат

Норма

Гемоглобин

145

130- 160

Эритроциты

4.36

4.0-.5.0

Ц П

1.0

0.85-1.15

Лейкоциты

6.0

4.0-9.0

Палочкоядерные

1

1-6

Сегментоядерные

75

47-72

Эозинофилы

2

До 5

Лимфоциты

16

19-37

Моноциты

6

3-11

СОЭ

42

До 10

Формула крови в пределах нормы, повышен показатель СОЭ.

Биохимический анализ крови в пределах нормы.

ИФА на антитела к ВИЧ –отрицательный .

РВ – отрицательный

Консультация окулиста : в работе

Дифференциальный диагноз :

Дифференциальную диагностику следует проводить с истинной экземой и стрептодермией .

Для истинной экземы характерно наличие высыпаний на симметричных участках кожи лица , передних и задних поверхностей верхних и нижних конечностей ,живота , нижних отделов спины. Нехарактерно- наличие морфологических элементов на волосистой части головы , груди и межлопаточной области . Чешуики и корки сухие ,белого цвета. Пруригинозная экзема характеризуется образованием папуловезикулезных элементов на уплотненном основании ,которые не вскрываются и не образуют эрозий. Для дисгидротического варианта истинной экземы характерно образование мелких плотных пузырьков (зерна сваренного риса) на боковых поверхностях пальцев ,ладонях и подошвах.

Для стрептококкового импетиго характерно наличие первично возникающих фликтен, эрозий и медово- желтых слоистых корок .

Поверхностная стрепто-стафилодермия преимущественно локализуется на лице ,для нее характерно наличие фликтен, фолликулитов, рыхлых желтых корок.

Себорейная экзема локализуется в учасках кожного покрова с большим количеством сальных желез, в частности : волосистая часть головы , лицо, грудь, межлопаточная область , кожные складки , нижние конечности . Морфологические элементы в виде полиморфной сыпи, наиболее характерным признаком является наличие пластинчатых , жирных чешуек и желтых корок.

Выявленная при осмотре полиморфная сыпь, наличие жирных желтоватых чешуек и корок, характер локализации патологического процесса свидетельствуют в пользу себорейной экземы . Для истинной экземы не характерно поражение волосистой части головы .Отсутствие папуловезикулезных элементов ,которые не вскрываются и наличие эрозий исключает пруригинозную экзему. Против дисгидротической экземы свидетельствует отсутствие поражений на боковых поверхностях пальцев рук, чистые ,без высыпаний ладонные поверхности кистей рук. Для стрептококкового импетиго не характерно наличие жирных чешуек , полиморфизм морфологических элементов и отсутствие фликтен, углы рта не вовлечены в патологический процесс. Отсутствие увеличенных лимфоузлов ,изменений в формуле крови позволяют исключить смешанные пиодермиты.

Окончательный диагноз

Себорейная экзема в стадии обострения

Диагноз экзема позволяет определить наличие полиморфизма морфологических элементов , образование серозных колодцев.

Локализация процесса на волосистой части головы, лице, в межлопаточной области и наличие жирных чешуек и желтых корок позволяет определить себорейную разновидность . Выраженная гиперемия кожи , отечность ,появление новых высыпаний свидетельствует об обострении заболевания.

Лечение:

наружно

Кетоконазол 2 % ( шампунь ) . Наносить на поверхность головы и кожи , лицо и туловище 1 раз в день во время водных процедур.

Кетоконазол 2% (крем).Наносить на пораженные участки , после купания.

Гидрокортизона ацетат 1% (крем) наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки

Гипосенсибилизирующая терапия

1.Супрастин 0.025 Внутрь по 1 таблетке ,3 раза в день

Гормональная терапия

1.Преднизолон . 0.005 . Внутрь по 4 таблетки ,1 раз в сутки ,в утренние часы.(вводная доза),поддерживающая доза- по 2 таблетки ,1 раз в сутки , утром с 6 00 до 8 00.

Профилактика

Соблюдение гигиены кожи, мелкие фолликулиты обрабатывать 1% жидкостью Кастеллани, Ограничить водные процедуры в остром периоде заболевания.

Соблюдение молочно- растительной диеты: мясо , легкоусвояемые углеводы исключить из рациона, ограничить принятие жидкости .

Лечение сопутсвующих заболеваний.

Предыдущий:

Следующий: