история болезни по бронхиальной астме

Паспортные данные:

ФИО: Пирогов Владимир Викторович

Возраст: 64 года

Пол: мужской

Семейное положение: не женеат

Место жительства: г. Москва

Место работы: химическое производство

Дата поступления: 12.03.2014

Диагноз при поступлении: бронхиальная астма

Жалобы на: выраженную одышку при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом, упорный малопродуктивный кашель, боли за грудиной сжимающего характера, общую слабость

Anamnesis Morbi

Считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились симптомы после установления кардиостимулятора(заболевание- СССУ). Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Были выписаны лекарства симбикорт, атроверт. Проводились ингаляции. Дважды в год лечится стационарно: проходит терапию в галокамере, делает массаж. В этот период больной отмечает улучшения состояния здоровья. Так же на основании терапии получал бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

Anamnesis Vitae

Родился в 1950 году в Москве. От сверстников в физическом развитии и умственном развитии не отставал. Учиться начал в 7 лет. Получил среднее и высшее образование. Жилищно- бытовые условия нормальные. Не женат. Детей нет. Перенес в детстве много заболеваний (какие именно не помнит). В 2001 году был оперирован по поводу установки кардиостимулятора. Гемотрансфузии, донорство, контакты с больным туберкулезом и вирусным гепатитом отрицает.

Аллергический анамнез: отек Квинке

Лекарственную непереносимость: отрицает

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 года за границу не выезжал

Наследственный анамнез: не отягощен

Вредные привычки: отрицает

Status praesesns

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, состояние психики не изменено , положение активное.

Тип телосложения: нормостенический.

Рост 173, вес= 76 , t тела= 36,7 С

ИМТ = 31.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые , умеренно влажные, тургор не нарушен.

Видимые слизистые покровы – бледно-розовые, влажные.

Рост волос : Оволосенение по мужскому типу.

Ногти не ломкие , не слоятся.

Отеков нет

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита немного избыточно, распределена равномерно.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. Периферические л/у (затылочной, околоушной, заднешейной, подбородочной, поднижнечелюстной, надключичной, подключичной, подмышечной, локтевой, паховой и подколенной групп ) не пальпируются.

Мышечная система:

Общее развитие мышечной системы – удовлетворительное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует . уплотнений нет. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.

Костно-суставная система:

Без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании костей нет. Конфигурация суставов не изменена, движения осуществляются в полном объеме, кожа над суставами обычной окраски, не гиперемирована. Изменений черепа , искривлений позвоночника не выявлено.

Система органов дыхания.

Исследование верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Удобнее дышать через рот. Ощущения сухости в носу нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа нет, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос средней громокости, бодрый, чистый.

Осмотр грудной клетки :

Форма грудной клетки коническая. Деформации грудной клетки нет. Грудная клетка симметричная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания : смешанный с преобладанием грудного. Бронхиальное дыхание.

ЧДД – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки :

Пальпация безболезненна. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких :

- сравнительная: легочный звук ясный, с левой стороны глухой.

- топографическая:

Справа

Слева

Верхняя граница

Спереди (выстояние в см над ключицей)

3

3

Сзади( по отношению остистому отростку 7 шейного позвонка)

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина поля Кренига

5

5

Нижняя граница

Окологрудинная линия

Верхний край 7 ребра

-

Среднеключичная линия

6 межреберье

-

Передняя подмышечная линия

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная линия

7 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная линия

9 ребро

9 ребро

Лопаточная линия

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация легких:

Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы.

Сердечно- сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечного толчка нет. пульсации в эпигастральной области нет. Систолического и диастолического дрожания нет. стоит кардиостимулятор .

Пальпация: области сердца- безболезненная. Верхушечный толчок определяется в 7 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, не усиленный, умеренной высоты.

Перкуссия: безболезненная

Границы относительной тупости сердца

норма

Правая

По правому краю грудины в четвертом межреберье

1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье

Левая

0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье

1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье

верхняя

На уровне 3 ребра

На уровне 3 ребра

Аускультаци: слышны ясные, ритмичные 1 и 2 тоны. Шум трения перикарда, патологические шумы отсутствую. ЧСС= 68 ударов в минуту.

Исследование сосудов:

При пальпации височных,сонных, бедренных, плечевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы изменений не обнаружено, стенки мягкие, эластичные. При осмотре сосудов шеи видимых пульсаций сонных артерий не наблюдается. При аускультации артерий шумов нет. видимой пульсации вен не обнаружено. Подкожные вены не изменены.

Исследование артериального пульса: частота 68 ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс напряжный, полного наполнения, ровный, симметричный.

Исследование АД:

САД= 120 мм.рт.ст, ДАД= 70 мм.рт.ст на обеих руках

Пульсовое давление= 50 мм.рт.ст.

Общее заключение

Диагноз: бронхиальная астма на основании:

Жалоб на общую слабость, удушье, одышку

Анамнеза: возникновение приступа удушья после проведения операции по установлению кардиостимулятора на сердце

Общего осмотра: легочный звук ясный,с левой стороны глухой. Бронхиальный тип дыхания.

Предыдущий:

Следующий: