история болезни дермоидная киста


АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»

КАФЕДРА АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациентка: Нуртазина Марина Аскаровна

Диагноз: Дермоидная киста яичника слева

Начало курации : 24 апреля 2014 года

Курировала: Ченгельбаева Т.Е 466 гр ОМ

Проверил: Ляшенко Г.Н

АСТАНА-2014 Г

Паспортная часть

ФИО: Нуртазина Марина Аскаровна

Возраст: 26 лет

Место рождения: г Степногорск

Адрес: г.Астана, ул. Потанина 10

Дата поступления: 22 апреля 2014 г

Диагноз при поступлении: киста левого яичника

Анамнез заболевания.

1.Не считает себя больной, никаких жалоб не предъявляла, готовилась к планированию семьи. Пройдя гинекологическое обследование , в результате УЗИ исследования обнаружили кисту яичника. Планово госпитализирована

2. Менструальная функция. Время появления первых менструаций – 14 лет, установились сразу, продолжительностью по 3-4 суток, через 30 дней.

3.Половая функция.

Начало половой жизни с 25лет,после брака. Менструальный цикл после начала половой жизни не изменился. Предохранение от беременности контрацептивами.

4.Детородная функция.

Беременностей и абортов не было.

Перенесенных оперативных вмешательств- остуствуют.

5.Анамнез жизни.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В детстве болела ОРВИ, ОРЗ, краснухой, ветряной оспой. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен .Условия быта и работы нормальные, профвредности нет. Вредные привычки отрицает.

Объективные исследования.

Общий осмотр больной.



Положение больной на момент курации активное. Сознание ясное. Температура 36,6С. Пульс 80, АД 110/70 мм рт.ст. Язык розового цвета, влажный, чистый. Рост 170см, вес 58кг, конституция нормостеническая. Кожа на ощупь сухая, чистая, розового цвета;

Лимфатические сосуды не пальпируются; отеков нет.

Молочная железа без особенностей, соски коричневого цвета, округлой формы, не втянут, болезненности и выделений нет.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 20 в минуту.

При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При перкуссии: над всей поверхностью лёгких, ясный лёгочный звук.

При аускультации: над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено.

Органы кровообращения:

Пульс 80 в минуту, симметричный; АД 110/70 мм. рт. ст.

Пальпация сердца: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2см.

Перкуссия сердца.

Границы

Относительная тупость

Абсолютная

тупость

Правая

1 см кнаружи от правого края грудины

Левый край грудины

Верхняя

III ребро

III межреберье

Левая

1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Конфигурация сердца: нормальная (аортальная).

Поперечник относительной тупости сердца – 11 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные.

Система органов пищеварения:

Губы бледно-розового цвета. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены, розовые. Грыжевых выпячиваний, втяжений, в области передней брюшной стенки нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Менделя – отрицательны.

При пальпации печени нижний край закруглен, гладкий, располагается по нижнему краю рёберной дуги. Размеры по Курлову: по правой СКЛ-10 см, по передней срединной-9 см, по левой рёберной дуге-8 см.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание безболезненное. При надавливании на мочеточниковые точки — безболезненны.



Нервная система:

Сознание ясное, пациентка ориентирована в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватна.

4. Гинекологическое исследование

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.Вульва и бартолиниевы железы без патологии.

На зеркалах: шейка матки коническая ,чистая. Выделения- слизистая

Вагинально: матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненное, размерами до 6-7 см – киста левого яичника. Придатки справа – без особенностей.

Лабораторные методы исследования.

Общий анализ мочи от 22.04.14г.

Прозрачность светло-мутная

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Белок 0,099г/л

Эпителий плоский мало

Лейкоциты 4-6 в п./зр.

Эритроциты неизмененные ед. в п./зр.

Биохимический анализ крови от 23.03.12г.

Креатинин

0,088 ммоль/л

АсАт

30 мг/л

АлАт

50 нмоль/л

Глюкоза

4,8 ммоль/л

Мочевина

4,4 ммоль/л

Амилаза

6,7 мг

Общий белок

69 г/л

Билирубин

7 мкмоль/л

Общий анализ крови от 22.04.14.

Гемоглобин 125 г/л

Эритроциты 4,0×1012

Лейкоциты 7,4 x 109

Лапароскопия.Цистэктомия слева.Дренирование малого таза.

Ход операции.

После стандартной обработки операционного поля, наложен пневмоперитонеум иглой Вереша до 14.0 амт. Отмечались сложности во время прохождения. Без особенностей. Установлены три троакара диаметром 10.0 мм, 10.0 мм,5.0 мм для инструментов и манипуляторов. При осмотре: матка обычных размеров, плотная, визуально не изменена. Правые придатки и левая маточная труба не изменены. Левый яичник увеличен в размерах до 7 см, за счет кисты дермоидной (5 см), с плотной капсулой- содержимое жир, волосы. Киста яичника вылущена. Путем биполярной коагуляции достигнут гемостаз кровоточащих участков оставшейся ткани правого яичника. Проверка гемостаза- сухо. Капсула и содержимое кисты эвакуировано из брюшной полости. Апоневроз в местах введения трокаров ушит лавсаном. На кожу лавсан. Асептическая повязка.

Моча по катетеру светлая 200,0 мл

Общая кровопотеря: 50,0 мл

Макропрепарат: ткань кисты левого яичника – капсула,жир, волосы.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании

Киста яичника впервые диагностирована в 2013 году.



УЗИ от 14.04.14 года.Заключение: образование левого яичника (дермоидная киста?).

Консультирования в амбулаторных условиях гинекологом,онкогинекологом-рекомендовано оперативное лечение.

Госпитализирована в плановом порядке,через бюро госпитализации.

Anamnesis specialis: Менструация с 14 лет, регулярные, по 3-4 дней, умеренные ,безболезненные

Последняя менструация – 09.04.2014 г.

Беременности-0

Гинекологический статус:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.Вульва и бартолиниевы железы без патологии.

На зеркалах: шейка матки коническая ,чистая. Выделения- слизистая

Вагинально: матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненное, размерами до 6-7 см – киста левого яичника. Придатки справа – без особенностей. Соды свободные глубокие.

23.04.14 Операция: Лапароскопия.Цистэктомия слева.Дренирование малого таза.

При осмотре: матка обычных размеров, плотная, визуально не изменена. Правые придатки кисты дермоидной (5 см), с плотной капсулой – содержимое жир,волосы.

Киста яичника вылущена. Путем биполярной коагуляции достигнут гемостаз кровоточащих участков оставшейся ткани правого яичника. Проверка гемостаза – сухо. Капсула и содержимое кисты эвакуировано из брюшной полости

Выставляется клинический диагноз дермоидная киста яичника слева

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дермоидная киста яичника дифференцируется с раком яичника на основании того, что рак яичника наблюдается чаще у женщин старшего возраста (более 50 лет), сопровождается интоксикационным синдромом, расстройствами стула и мочеиспускания. Дермоидная киста и рак дифференцированы в результате цитологического исследования.

Дермоидная киста яичника дифференцируется с серозными кистомами на основании цитологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

При дермоидных кистах рекомендуется хирургическое лечение.

Произведено оперативное вмешательство: лапаротомия, Цистэктомия слева.Дренирование малого таза.

В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия.

Дневник.

22.04.2014

Общее состояние стабильное.Жалобы не предъявляет.

Кожные покровы бледно-розовые,чистые .

АД 110/70 мм.рт.ст, пульс – 80 уд.в мин,температура тела – 36.6 °С

В легких дыхание везикулярное,хрипов нет,ЧД- 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные,80 уд.в минуту.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.При пальпации симптом раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное,безболезненное.

23.04.2014

Общее состояние соответствует дню и тяжести перенесенной операции.

Жалобы на умеренные болт в области оперативного вмешательства.

АД-100/60 мм.рт.ст, пульс – 80 уд в мин,температура -37,2 С.

Кожные покровы и видимые слизистые гиперемированы,чистые. В легких дыхание везикулярное,проводится по всем полям,хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,ясные.

Язык чистый,влажный.Живот мягкий,умеренно вздут,болезненный в области оперативного вмешательства.Повязка сухая.Мочеиспускание по катетеру. Моча светлая.Выделения из половых путей нет.Лечение получает.

Эпикриз

Пациентка Нуртазина Марина Аскаровна, 1988 года рождения ,после УЗИ исследования и консультации гинекологом, онкогинекологом было решено оперативное лечение и планового госпитализирована.На основании УЗИ исследования:образование левого яичника (дермоидная киста?).После оперативного вмешательства при осмотре: матка обычных размеров, плотная, визуально не изменена. Правые придатки кисты дермоидной (5 см), с плотной капсулой – содержимое жир,волосы можно поставить диагноз дермоидная киста яичника слева.

Литература

1.Гинекология /Под ред. Л.Н. Василевской.- М.: Медицина, 1985.- 432 с., ил.

2.Регистр лекарственных средств России. РЛС-Энциклопедия лекарств.- 9-е изд., перераб. и доп. /Гл. ред. Ю.Ф. Крылов.- М.: РЛС-2002.- 1504 с.

3.Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ. /Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера.- М.: Мир, 1997. xxxiv + 1045 с.




Предыдущий:

Следующий: