Туберкулез. история


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия»Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Межебовский В.Р.

Преподаватель – к.м.н., доцент Тен М.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О больного – Юрьев Иван Алексеевич, 3 лет.

Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа, фаза уплотнения, МБТ (-).

Куратор: студентка 507 гр.

лечебного факультета

Курбаева С.З.

Начало курации 18.12.2014

Окончание курации 25.12.2014

Оренбург, 2014

Общие сведения о больном

А) Ф.И.О: Юрьев Иван Алексеевич

Б) Возраст: 3года (12.06-2010г)

В) Место работы, учебы: –

Г) Должность: –

Д) Домашний адрес: Октябрьский район, с.Октябрьское,ул.Комсомольская,24

Е) Дата поступления в стационар: 8.05.13

Жалобы больного

При поступлении жалоб не было. Однако, со слов матери, в течение последнего года ребенок стал раздражительным, капризным, снизился аппетит, появилась потливость.

На момент курации жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры по вечерам.

Анамнез заболевания.

Первые симптомы заболевания: слабость, потливость, снижение аппетита появились приблизительно 2 года назад. Состоит на учете в IVА группе диспансерного наблюдения (лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции) с рождения. Изоляция из очага отца после вакцинации БЦЖ в родильном доме на 3 месяца. Туберкулиновые пробы (реакция Манту): 25.07.11 – 15мм (положительная), 6.04.12 – везикула.

ДСТ (диаскин-тест): 3.03.11 – 10мм (положительная), 6.04.12 – 17мм (гиперергическая).

Было назначено дополнительное рентгенологическое обследование. По результатам рентгентомографии обнаружены изменения в лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа. 8 мая 2013г госпитализирован в детское отделение ООКПТД.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с отцом больным туберкулезом с рождения.

Семейный анамнез

Семья из пяти человек. Мать, отец, бабушка и двое детей.

Мать — Юрьева Наталья Владимировна, 28 лет, домохозяйка, здорова. Дата последнего флюорографического обследования 28.04.13г (2 раза в год) – норма.

Отец — Юрьев Алексей Иванович, 30 лет, не работает. Болен туберкулезом. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез, МЛУ ( устойчивость к H, R, S, Z, E).

Бабушка — Дата последнего флюорографического обследования 11.10.12г – обнаружена туберкулома.

История жизни больного, условия жизни и перенесенные заболевания

Ребенок от IV беременности, III срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений. Роды в срок, оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов, масса тела при рождении 3000гр, выписан из родильного дома на четвёртые сутки. БЦЖ сделана в роддоме 15.06.10г, рубчик 5 мм, остальные прививки в срок. На естественном вскармливании до 7 месяцев. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Из перенесенных заболеваний — ОРВИ 2-3 раза в год. Аллергии на медикаменты и пищевые продукты нет.

Условия жизни ребенка: проживает в своем доме из двух комнат. Дом сухой, теплый, газовое отопление. Удобства частично на улице. В доме проживает 5 человек, двое из которых дети. Отец находился в ИТУ 4 года, освободился в 2006г, там заболел туберкулезом.

Сведения о туберкулиновых пробах и прививках вакциной БЦЖ

В родильном доме ребенок был привит вакциной БЦЖ 15.06.10г, рубчик 5 мм.

Результаты туберкулиновой чувствительности:

25.07.11 – 15мм (положительная),

6.04.12 – везикула,

ДСТ (диаскин-тест):

3.03.11 – 10мм (положительная),

6.04.12 – 17мм (гиперергическая).

Настоящее состояние больного

1. Общие данные о состоянии больного. Общее самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное, ребенок доброжелателен, легко вступает в контакт. Положение в постели активное. Температура тела в пределах нормы. Один, два раза в неделю наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр.

2.Рост 85 см.

Вес 14,3 кг.

Телосложение нормостеническое.

3. Данные осмотра кожи, слизистых, склер.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности, эластичные. Тургор кожи и подкожной клетчатки не изменен. Кровоизлияния, пятна, рубцы, цианоз, узлы отсутствуют. Имеется блеск склер, зрачки симметричные. Брови и ресницы светлые, без видимых изменений.

4. Подкожная клетчатка, ее выраженность, отеки. Подкожная клетчатка выражена умеренно, складка у пупка с обеих сторон, приблизительно, 1,5 — 2 см. Отеки отсутствуют.

5. Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфатические узлы округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, подвижные.

6.Кости, мышцы, суставы. Кости без видимых деформаций. При осмотре мышечная масса одинаковая, развита удовлетворительно. Пластический и динамический тонус мышц удовлетворительный. При пальпации болезненность и уплотнение по ходу мышц отсутствуют. Форма суставов не изменена; кожа над суставами обычной окраски, местная гипертермия отсутствует. Объем пассивных и активных движений не ограничен.

7. Органы дыхания.

Субъективно: носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Болезненности гортани при давлении нет. Изменений в голосе нет. Кашель отсутствует, мокрота не выделяется.

Объективно: грудная клетка цилиндрической формы, пропорциональное отношение переднезаднего размера и поперечного размера, ребра имеют косое направление, над — и подключичные ямки выражены умерено, лопатки плотно прилежат к спине. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений в минуту – 28, ритм дыхания правильный. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковой силы, не изменено.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия легких:

Верхняя граница

Правое легкое

Левое легкое

Высота стояния верхушек спереди

4 см.

3 см.

Высота стояния верхушек сзади

На уровне VII шейного позвонка

На уровне VII шейного позвонка

Поля Кренига

4 см.

4 см.

Нижние границы легких:

линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

VI

среднеключичная

VI межреберье

VI межреберье

Передняя подмышечная

VII межреберье

VII межреберье

Средняя подмышечная

VIII межреберье

VIII межреберье

Задняя подмышечная

IX межреберье

IX меж

реберье

лопаточная

X межреберье

X межреберье

околопозвоночная

XI грудной позвонок

XI грудной позвонок

Активная подвижность (экскурсия) нижнего края легких

Правое легкое

Левое легкое

Среднеключичная

4 см.

Средняя подмышечная

7 см.

6 см.

Лопаточная

4 см.

4 см.

Сравнительная перкуссия:

Над легкими при сравнительной перкуссии, на симметричных участках справа и слева, ясный легочный звук

Аускультация: аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

8.Сердечно-сосудистая система

Субъективно: Одышка при физической нагрузке и в покое не наблюдается. Отеков нет.

Объективно: при осмотре область сердца не изменена, видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок при осмотре определяется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной силы.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая:IV межреберье – на 1 см кнаружи от правого края грудины по правой парастернальной линии.

Левая:V межреберье – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

Верхняя: II межреберье

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по середине между среднеключичной и парастернальной линией

Левая — по середине между среднеключичной и парастернальной линией

Верхняя – на III межреберье.

Поперечник сердца 4 см., конфигурация сердца не изменена.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, громкие; шумов нет. ЧСС=106 ударов в минуту. Пульс на лучевой артерии 106 уд/мин. симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

9. Система органов пищеварения

Субъективно: аппетит хороший, запах изо рта отсутствует. Стул, со слов, регулярный.

Объективно: при осмотре живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Желудочная и кишечная перистальтика при осмотре не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного гладкого цилиндра, безболезненная, подвижная, урчания нет. При пальпации слепая кишка ощущается в виде безболезненного, гладкого, подвижного цилиндра диаметром 3 см., урчания нет. Поперечно-ободочная кишка, ее восходящий и нисходящие отделы не пальпируются, болезненность в проекции отсутствует. Печень при пальпации у края реберной дуги. Край печени ровный, эластичный, безболезненный. Симптомы поражения желчного пузыря (Керра, Мерфи, Ортнера, Гергиевского-Мюсси) отрицательные.

10.Мочевыделительная система

Субъективно: мочеиспускание безболезненное, свободное 7-8 раз в сутки; моча желтого цвета, без примесей.

Объективно: область почек при внешнем осмотре не изменена. Пальпация в проекции почек безболезненная, почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует.

11.Эндокринная система

Эндокринная система без видимой патологии.

12.Нервная система.

У ребенка задержка нервно-психического развития: не знает цвета, не разбирает предметы по формам, плохо разговаривает, рассеян. Походка не изменена. Менингиальные симптомы отрицательные. Сон спокоен.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на снижение аппетита, раздражительность, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр во вечерам.

На основании анамнеза жизни — состоял на учете по IV группе (лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции).

На основании результатов туберкулиновой чувствительности:

Результаты туберкулиновой чувствительности:

25.07.11 – 15мм (положительная), 6.04.12 – везикула,

ДСТ (диаскин-тест): 3.03.11 – 10мм (положительная), 6.04.12 – 17мм (гиперергическая).

На основании эпидемиологического анамнеза – ребенок контактировал с больным туберкулезом отцом с рождения.

На основании объективных данных — один, два раза в неделю наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр; у ребенка имеется задержка нервно-психического развития, сниженная масса тела 14,3 кг.

Предварительный диагноз: Туберкулез легких.

План дополнительного обследования. Результаты дополнительного обследования.

План обследования:

Клинический анализ крови 1 раз в две недели

Биохимический анализ крови и мочи (определение скорости инактивации препаратов ГИНК, уровень сиаловой кислоты в крови, ЦРБ, фибриноген, протромбин крови).

ОАМ 1раз в две недели

Исследование мокроты

Рентгенологическое исследование

Спирография, пневмотахометрия, ЭКГ в покое и после нагрузки, УЗИ плевральной полости, печени, почек, сердца, перикарда.

7. RW, ВИЧ, гепатит В,С

8. Бактериоскопическое исследование мокроты

9. Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам

10. Консультация специалистов:

Общий анализ крови:

09.05.13

10.02.14

Эритроциты

3,8х1012

3,9х1012

Гемоглобин

130 г/л

127 г/л

Цветовой показатель

1,0

0,97

Тромбоциты

220х109

190 х109

Лейкоциты

6,3х109

7,4 х109

Палочкоядерные

1%

1%

Сегментоядерные

43%

34%

Лимфоциты

50%

57%

Моноциты

6%

8%

СОЭ

20мм/ч

3 мм/ч

Заключение



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: