Сестринская история болезни по педиатрии


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Учебная история Болезни

« сестринское дело в педиатрии »

Ф.И.О.__________________________________________________

Сестринский диагноз:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнил студент________________________________________

Группы_____________

Проверил преподаватель __________________________________

Краснодар

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Наименование лечебного учреждения

____________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_____________ (учебная)

Дата и время поступления

Отделение_______________________________Палата________________

Переведен в отделение __________________________________________

Проведено койко-дней __________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

___________________

Группа крови____________________Резус-принадлежность___________

Побочные действия лекарств _____________________________________

______________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество______________________________2. Пол____

3. Возраст__________(полных лет, для детей: от 1 года-месяца до 1 месяца-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)___________

______________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних – область, район,

______________________________________________________________

нас.пункт, т адрес родственников и № телефона)

5. Место работы, профессия и должность___________________________

______________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы,

______________________________________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности, И.О.В., да нет подчеркнуть)

Сведения о родителях:

Ф.И.О. отца, возраст, состояние здоровья, место работы______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. матери, возраст, состояние здоровья, место работы____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной _______________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через____

часов после начала заболевания, получения травмы:

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз___________________________________________

______________________________________________________________

I. ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

1. Субъективное обследование:

1. Причины обращения: мнение состояния о своем состоянии _________

______________________________________________________________

Ожидаемый результат___________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и другие источники_______________________

______________________________________________________________

Возможность пациента общаться: да, нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент___________________________

4. История болезни

когда началась _________________________________________________

как началась ___________________________________________________

как протекала __________________________________________________

проводимые исследования _______________________________________

лечение, его эффективность ______________________________________

5. История жизни:

Беременностей у матери было____нормальная___________

гестоз 1,2 _____________

недоношенный, мертворожденный, самопроизвольный выкидыш, искусственный выкидыш.

Настоящая беременность: гестоз 1,2 (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия); заболевания______________________________

______________________________________________________________

Роды: срочные, преждевременные

Окружность груди________ окружность головы________________

Рост____________ Вес___________

Закричал сразу (родился в асфиксии)

Осложнения при родах___________________________________________

Приложение к груди через_____________ (час, дней) сосал____________

Пуповина отпала на_______________день, пупочная ранка____________

Желтуха _______________ геморрагии__________

Выписан на________ день, весом_______________

Жилищно-бытовые условия ______________________________________

Режим_____________________________Питание ____________________

Прикорм с________мес. чем ______________________________________

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

(нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост________________________________________________________

4. Вес_________________________________________________________

5. Температура _________________________________________________

6. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность ____________________________________________

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни) да, нет ____________________________________

7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет

8. Костно-мышечная система:

Мышечная система развита (симметрично, соответственно возрасту)

Атрофия и гипертрофия мышц____________________________________

Тонус мышц ___________________________________________________

Костная система (развита правильно, искривление, лобные, теменные, затылочные бугры, гаррисонова борозда, краниотабес)

Большой родничок_______________см, края податливые, плотные

Суставы (конфигурация)_________________________________________

______________________________________________________________

Объем активных и пассивных движений (сохранен, болезненность, хруст)

9. Дыхательная система:

изменение голоса да, нет_______________________________________

число дыхательных движений __________________________________

дыхание (глубокое, поверхностное)

дыхание ритмичное да, нет_____________________________________

характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсии грудной клетки:

кашель да, нет__________________________________________________

мокрота да, нет _________________________________________________

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

запах (специфический) да, нет

перкуссия легких:

ясный легочный звук, коробочковый, притупление, тупость

аускультация легких:

дыхание (везикулярное, отсутствует)

10. Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

число сердечных сокращений___________________________________

дефицит пульса_______________________________________________

АД на двух руках: левая________________ правая _________________

отеки да, нет _________________________________________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

съемные зубные протезы да, нет_________________________________

язык: обложен да, нет__________________________________________

рвота: да, нет_________________________________________________

характер рвотных масс_________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)

живот:

обычной формы да, нет __________________________________________

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен да, нет ____________________________________________

болезненность при пальпации да, нет ______________________________

напряжен да, нет________________________________________________

аускультация живота __________________________________________

печень пальпируется да, нет ____________________________________

12. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

цвет мочи: обычное, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев»)

прозрачность да, нет __________________________________________

13. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы да, нет __________________

признаки акромегалии да, нет___________________________________

генокомастия да, нет __________________________________________



14. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

длительность __________________________________

требуется снотворное да, нет_____________________

тремор да, нет__________________________________

нарушение походки да, нет_______________________

парезы, параличи да, нет_________________________

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

15. Половая система:

молочные железы

опущение яичек в мошонку да, нет

16. Перенесенные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, вирусный гепатит, дизентерия, пневмония, ОРВИ, ангина, прочие болезни)

возраст_______

17. Контакт с инфекционными больными (туберкулез, гепатит, капельные инфекции)

18. Аллергологический анамнез (экссудативный диатез, нейродермит, бронхиальная астма, крапивница, реакция на вакцинацию, антибиотики, гемотрансфузии, др. лекарственные препараты)

возраст_______

19. Р.Манту____________________________________________________

Профилактические прививки, возраст______________________________

20. Психосоматическое развитие:

Голову держит с_______________________

Сидит с ______________________________

Стоит с ______________________________

Ходит самостоятельно с ________________

Зубы_________________________________

Говорит слоги_________________________

слова_________________________

у девочек – гинекологический анамнез_____________________________

III. ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(нарушенные подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)

Данные дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Обследование (на выбор)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Проблемы пациента

Настоящие

Потенциальные

Приоритетная

Планирование цели



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: