Общие вопросы онкологии

Общие вопросы онкологии.План:

Общие сведения об опухолях

Клиника опухолей

Диагностика опухолей

Предраковые заболевания

Лечение опухолей

Клиническая картина опухолей:

соединительной ткани

мышечной, сосудистой и нервной тканей

эпителиального происхождения

Организационные вопросы онкологической помощи

Учение об опухолях выделено в хирургии в самостоятельный раздел под названием онкология. Onkos в переводе с греческого означает опухоль. Основной задачей онкологии являются исследования в области онкогенеза, диагностики, лечения и профилактики опухолей.Опухолью называется патологическое образование, возникающее самопроизвольно, без явно видимых причин, вследствие размножения клеточных элементов самого организма, отличающихся полиморфизмом, недефференцированностью и органоидностью строения, характеризующееся анатомической и функциональной автономностью прогрессирующего роста.Существуют различные классификации опухолей в зависимости от принципа, положенного в основу их деления: морфолого-гистологического или клинического. Остановимся на некоторых из них.^ По морфолого-гистологическим классификациям все новообразования в зависимости от характера ткани, из которой развивается опухоль, делят на эпителиальные, эндотелиальные, соединительные, мышечные, сосудистые и нервные.В зависимости от гистологической сложности построения опухоли делят на простыесмешанные исложныеПростые состоят из одной ткани, например, мышечной, фиброзной; смешанные – из двух и боле тканей, например, фибромиома; сложные опухоли повторяют строение органа, например, гипернефрома (опухоль из надпочечниковой железы), хорионэпителиома (опухоль из ворсинчатой части плода) и т.д.В зависимости от большей или меньшей зрелости клеток опухоли разделяют на зрелые (дифференцированные) и незрелые (недифференцированные). В зрелых опухолях клетки мало отличаются по своему строению от исходной ткани и эти опухоли, как правило, растут экспансивно.Незрелые опухоли значительно отличаются от клеток ткани, из которых они растут, и рост их чащеинфильтративный.По клиническому течению различают опухоли доброкачественные и злокачественные.Отличительными признаками доброкачественных опухолей является то, что гистологически они незначительно отличаются от материнской ткани (т.е. это зрелые формы). растут доброкачественные опухоли медленно, порой достигая огромных размеров, в виде замкнутой в капсуле массы или резко отграничиваясь от окружающих структур. Они на прорастают окружающие ткани, а раздвигают и оттесняют их (экспансивный рост). Доброкачественные опухоли обычно не изъявляются, не дают метастазов, не рецидивируют, не расстраивают общего состояния больных. Иногда даже может наступить самоизлечение. Эти опухоли представляют опасность лишь тогда, когда они оказывают механическое давление на органы и вызывают анатомические или функциональные расстройства: атрофию, сдавление сосудов, нервов, раздражение и боли, порой даже угрожая жизни.Для злокачественных опухолей характерен резкий морфологический атипизм (незрелые формы). растут они не как одно целое, а в виде инфильтрующих отпрысков, корней, клещей рака, откуда и произошло это название. Рост злокачественных опухолей быстрый. Постоянно прогрессирующий, относительно независимый (автономный) от макроорганизма. Злокачественные опухоли нерезко отграничены, как правило прорастают и разрушают окружающие ткани. Могут достигать больших размеров. Но это наблюдается редко. Они часто изъявляются, рецидивируют после лечения, дают метастазы (одиночные или множественные). Метастазирующие опухолевые клетки переносятся по лимфатическим и кровеносным сосудам (по току лимфы и крови или ретроградно), а также контактным и имплантационным путем. Злокачественные опухоли вызывают резкий упадок сил, кахексию (истощение). Самоизлечения практически не наблюдается и без лечения больные погибают.Рабочей (клинической) классификацией злокачественных опухолей является деление их по стадиям. Эта классификация учитывает размер и степень распространения опухоли, наличие метастазов в различных группах лимфоузлов. Различают I, II, III и IV стадии опухолей. IV стадия рака любой локализации не подлежит радикальному оперативному лечению.В настоящее время распространена классификация опухолей, разработанная Международным союзом классификации, по системе TNM (tumor, nodulus, metastasis). Система TNM оценивает распространенность опухоли (T), степень поражения регионарных лимфатических узлов (N) и возможные отдаленные метастазы (М).Символ Т (тумор, опухоль) – первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:Т0 – первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью исследования), хотя имеются метастазы опухоли;Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) – опухоль располагается в пределах слоя возникновения («внутриэпителиальный рак», неинфильтрующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).Т1 – маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не боле 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной ткани;Т2 – небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;Т3 – опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.Тx – опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.Символ N (нодулюс, узел) – указывает на поражение лимфатических узлов, имеет 5 вариантов.Nx – недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;N0 – нет признаков поражения лимфатических узлов;N1 – поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;N2 – поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;N3 – поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, располагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.Символ М (метастазы) – указывает на наличие отдаленных метастазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионарные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению легких, в портальной системе – печени.Символ М имеет три значения:

Mx – недостаточно данных для установления вероятности отдаленных метастазов;

М0 – признаков отдаленных метастазов нет;

М1 – имеются единичные или множественные отдаленные метастазы.

Все сочетания Т1-4 N0-3 M0-1 дают 32 категории, что совершенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.I стадия – маленькая или набольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных метастазов. По системе TNM к первой стадии относятся Т1-2 NM0 (T1 N0 M0; T2N0 M0).^ II стадия – маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе TMN ко второй стадии относятся: T1-2 N1 M0 (T1 N1 M0; T2 N1 M0).^ III стадия – опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По системе TNM к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 M0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 M0; TN3 M0; T2 N2 M0; T2 N3 M0; T3 N0 M0; T3 N1 M0; TN2 M0; T3 N3M0).^ IV стадия – опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.По системе TNM к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 T0-3 M0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (T1 N0 M1; T1 N1 M1; T1 N2 M1; T1 N3 M1; T2 NM1; T2 N1 M1; T2 N2 M1; T2 N3 M1; T3N0 M1; T3 N1 M1; T3 N2 M1; T3 N3 M1; T4 N0 M0; T4 N1 M0; T4 NM0; T4 NM0; T4 NM1; T4 NM1; T4 NM1; T4 NM1).Глубина инвазии стенки полого органа определяется символом «Р», имеющим 4 значения: Р1 – опухоль поражает только слизистую оболочку; Р2 – опухоль распространяется на подслизистый и мышечный слои; Р3 – опухоль распространяется на соседние структуры.Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка TNM по стадиям может несколько отличаться.Следует иметь в виду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболевания – величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли, равная 2 см в диаметре, в первом случае маленькая опухоль, во втором – очень большая.При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNM, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.При наличии множественных синхронных опухолей стадия определяется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опухолей.Система TNM позволяет согласовать действия хирургов, радиотерапевтов в группировании по стадиям случаев заболевания опухолями, позволяет соблюсти принцип сравнимости.Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли – доброкачественностью или злокачественностью, размером ее и т.д.; с другой стороны, локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где она развивается. Поэтому изложение частных клинических симптомов возможно только в курсе частной хирургии (онкологии), т.е. при изложении заболеваний по органам, например, при изложении клинической картины рака щитовидной железы, легкого, желудка, толстой кишки и т.д.Распознавание опухолей, особенно злокачественных, является ответственной задачей любого врача, так как лишь при раннем правильном диагнозе можно ожидать благоприятных результатов лечения.Основными жалобами больных с опухолями являются: боли, нарушение функции или изменение формы органа, «беспричинное» ухудшение общего состояния: слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание и т.д.Боли появляются обычно лишь тогда, когда опухоль вызывает сдавление и раздражение нервных сплетений, корешков, если она проросла нерв или произошло ее изъявление.Чаще больные жалуются на нарушение функции или изменение формы того или иного органа. Например, при раке грудной железы их беспокоит втянутость соска, морщинистость кожи, увеличение железы за счет прощупываемой опухоли в ней. При раке желудка – слабость, апатия, отвращение к мясной пище, тошнота, рвота. При раке прямой кишки – запоры, кровь в кале. При раке матки – кровянистое отделяемое из влагалища, при раке грудной железы – кровянистое отделяемое из соска, при рае почке, мочевого пузыря – гематурия и др.Нарушение общего состояния больного, похудание, потеря аппетита, общая слабость должны навести врача на мысль, не вызывается ли это состояние растущей в организме опухолью.Анамнез позволяет установить причину новообразования (травма, воспаление, вре6дные привычки и др.), давность его появления и характер роста в последующем. Если существовавшая в течение многих лет опухоль начала быстро расти, то это часто является симптомом перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную.^ Объективные исследования:Они предполагают как изучение местного процесса, так и в обязательном порядке обследование всего организма. При местном исследовании определяется величина опухоли, ее форма, характер поверхности, консистенция, подвижность, состояние лимфоузлов, отношение к органу, в области которого она располагается. Обследование же всего организма позволяет, во-первых, убедиться в отсутствииметастазов, во-вторых, выявить сопутствующую патологию и оценить общее состояние больного, его выносливость с целью выбора адекватного метода лечения.^ Лабораторные исследования:У больных со злокачественными новообразованиями нередко при общем анализе крови выявляется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение СОЭ; при общем анализе мочи констатируется факт микрогематурии. При подозрении на меланому важно определение меланина в моче. Ценную информацию привносит определение белков в крови, ферментов (лактатдегидрогеназы), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержание креатина, мочевины, сахара в крови, гормонов (возможно повышение при опухолях поджелудочной железы, половых желез).^ Рентгенологическая диагностикаявляется одним из основных методов распознавания опухолей: рентгенологические исследования легких, скелета (первичная опухоль, метастазы), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и лимфатических сосудов. ^ Эндоскопические исследованияВ доступных для манипуляции органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производится эндоскопия носа, ротоглотки, бронхов, грудной и брюшной полостей, средостения, пищевода, желудка, кишечника и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой для последующего цито- и гистологического исследования.Биопсия производится для определения гистологического, а в некоторых случаях и ферментативно-химического или иммуно-гистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто пользуются срочным (во время операции) гистологическим исследованием биопсийного материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено не адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования.^ Электронная микроскопия применяется при диагностике недифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения могут служить изменения органелл и гранул секрета.^ Цитологическая диагностикаОсновывается на исследовании мазков, приготовленных из материала, взятого с поверхности опухоли (эксфолиативная, аспирационная, браш-биопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра (изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой бронхов, желудка, прямой кишки) или из содержащей клетки жидкости (из плевральной или брюшной полостей, мочи, спинномозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета молочных желез).^ Радиоизотопная диагностикаПроизводится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диагностики опухолей применяются сцинтиграфия щитовидной железы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей и др. для этих целей используют препараты, содержащие 131 J, 99 Tc, 67 Ga, 75 Se-метионин, 111 Jn, 87 Sr, 32 P, 18 Fe и др., меченый изотопом альбумин. ^ Иммунологическая диагностикаопухолей, как метод еще разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение.Ультразвуковой метод сканирования органов применяется при выявлении опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы.^ Компьютерная томография.С ее помощью можно исследовать все анатомические области тела и все органы. На поперечных томографах (срезах тела) удается выявить даже незначительные изменения в интенсивности поглощения рентгеновских лучей и, благодаря этому, определять локализацию и размеры опухолей черепа и мозга, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, почек, органов малого таза. Под контролем компьютерной томографии с большой точностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли.^ Ядерно-магнитно-резонансная томография.Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый участок тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение их от оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объекта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального среза тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает представление о форме, локализации и в известной мере о химическом строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы.Все указанные методы исследования предполагают раннюю или, вернее, своевременную диагностику опухолей, особенно злокачественных. Это обусловлено тем, что успехи лечения опухолей и результаты его зависят от того, в какой стадии развития обнаружена опухоль. Отчасти поэтому все врачи, а не только хирурги, должны быть хорошо знакомы с признаками так называемых предраковых заболеваний.Предраковое заболевание характеризуется отклонениями от нормального строения и роста эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. При достаточно продолжительном (годы) сроке существования этих клеток они практически закономерно превращаются в рак.Различают следующие формы предраковых заболеваний:а) облигатные предраки



доброкачественные опухоли (полипы, миксомы, хондромы);

наследственный интестинальный полипоз;

пигментно-пятнистые полипы тонкой кишки;

пигментная ксеродерма;

проолиферирующая мастопатия;

папиллома молочных протоков;

аденоматозная гиперплазия эндометрия;

лейко- и эритроплакии;

б) факультативный предрак с умеренной склонностью к дегенерации:

язва желудка;

хронический холецистит;

свищи при хроническом остеомиелите;

ожоговые рубцы;

рентгеновские дерматозы;

язвенный колит;

атрофический гастрит;

воспаление губ (хейлит).

В качестве пресаркоматозов могут рассматриваться рубцы после ожогов, а также соединительно-тканные реакции на имплантацию искусственных материалов.Врачебный контроль за пренеоплазиями обязателен! При развитии их показано удаление в пределах здоровых тканей.В лечении больных с опухолями должны участвовать различные специалисты: терапевты, хирурги, радиотерапевты, морфологи, гинекологи и др.В каждом конкретном случае заболевания выбирается индивидуальный план лечения.^ Хирургические методы леченияявляются ключевыми, наиболее важными методами. Они направлены на удаление опухоли с помощью иссечения скальпелем, электроножом, лучом лазера или разрушение ее с помощью холода.Различают операции радикальныеусловно радикальные и паллиативные. Под радикальнойоперацией понимают операцию, при которой полностью удаляется основная опухоль (часто целиком с органом, из которого она исходит) вместе со всеми регионарными лимфатическими узлами. Микроскопически видимых остатков опухоли в организме при этом не остается.Под паллиативными понимают операции, устраняющие основные, наиболее тягостные симптомы заболевания, чаще всего непроходимость полых органов.К условно-радикальным операциям относят такие, при которых полностью удаляется основной очаг опухоли без гарантированного удаления лимфатических узлов или отдаленных метастазов, и при этом сохраняется большая вероятность развития рецидива.Оперативные вмешательства при опухолях в обязательном порядке предполагают соблюдение принципабластики и антибластики.Под абластикой понимают метод оперирования, с помощью которого предупреждается рассеивание злокачественных клеток в организме. Абластичность операции достигается созданием широкого доступа к опухоли, удалением ее в пределах здоровых тканей, бережным отношением к тканям, частым мытьем рук по ходу операции, сменой перчаток, перевязкой венозных сосудов и полых органов, применением электрокоагуляции для остановки кровотечения из мелких сосудов, использованием электроножа, соблюдением принципа зональности и анатомической футлярности хирургических вмешательств.Под антибластикой понимают методы борьбы с оставшимися в организме опухолевыми клетками. Различают химическую и лучевую антибластику. Химическая антибластика, например, может проводиться 700 спиртом или настойкой йода, которые разрушают злокачественные опухолевые клетки.Лучевая антибластика сводится к воздействию ионизирующих излучений, что достигается, например, внутрибрюшинным введением радиоактивного коллоидного золота Au 198, а также наружным и внутритканевым облучением.Оперативное удаление опухоли не исключает, а при определенных показаниях предполагает применениехимиотерапиилучевой терапии и гормонотерапии.Противоопухолевыми (химиотерапевтическими) препаратами называют соединения, способные тормозить деление клеток. Они действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки. К химиотерапевтическим препаратам относят так же, как эмбихин, ТиоТЭФ, циклофосфан, сарколизин, фторбензотэф, метотрексат, 6-меркаптопурин, фторацил, а также противоопухолевые антибиотики: винбластин, винкристин, оливомицин, рубомицин, митомицин, брунеомицин и др.В широком понимании химиотерапия включает также гормонотерапию, иммунотерапию, болеутоляющие средства.Оперативное удаление опухоли нередко предполагает применение лучевой терапии, как перед, так и после операции. Основной целью лучевой терапии является полное разрушение клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Успешное лучевое лечение основывается на том, что клетки злокачественных опухолей более чувствительны к ионизирующему излучению, чем здоровые, и в том, что злокачественные клетки после облучения теряют способность к репаративным процессам.Гормональные терапевтические средства назначаются для профилактики рецидивов рака молочной и щитовидной желез после хирургического лечения, при лечении рака предстательной железы, лейкоза, лимфогранулематоза и в других случаях.Различают 4 группы гормональных лекарственных средств: андрогены, эстрогены, кортикостероиды и тиреоидные гормоны.Антигенность опухолей, обусловленных физическими, химическими или вирусными антигенами позволяет применять иммунотерапию их за счет применения клеточных и цитотоксических иммунных защитных реакций. С этой целью рекомендуются следующие мероприятия:

Активная иммунизация, например, облученными убитыми клетками опухоли;

Пассивная иммунизация, например, противолимфоцитарной сывороткой, иммуноглобулинами, изолированными антителами, комплементом;

Адаптивная иммунотерапия, например, стимулирующими иммунными клетками или иммунноактивными фракциями;

Неспецифическая активация иммунной системы, например, БЦЖ, Corynebacterium parvum, дрожжевыми экстрактами и динитрохлорбензолом

Применение интерферона

Иммунотерапия онкологических заболеваний пока мало разработана. В настоящее время проводятся работы по использованию вирусов, вызывающих разрушение тканей опухоли.Особое место в лечении больных, особенно с запущенными формами злокачественных опухолей занимает, так называемая, симптоматическая терапия. Она направлена на устранение или уменьшение болей, подавление кашля, предупреждение или лечение вторичных кровотечений, устранение анорексии и т.д.Под комбинированным лечением понимают применение двух методов терапии, под комплексным – трех и более.




Предыдущий:

Следующий: