История_травма


ГБОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой: д.м.н., проф., И.А. Норкин

Преподаватель: к. м. н., ассистент В. Н. Белоногов

Академическая история болезни:

Больной: С. Ю. В., 54 года

Основное заболевание: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости.

Осложнения: Гемартроз

Сопутствующее заболевание: нет

Выполнила: студентка 5 курса 7 группы

Лечебного факультета

Глазунова А. В.

Дата курации с 18.10.2013 по 22.10.2013

Саратов 2013

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Ф.И.О.: С. Ю. В.

Время поступления в стационар: 07.10.2013

Возраст: 54 года

Пол: муж

Профессия и место работы: слесарь, не работает

Постоянное место жительства: г.Саратов

Диагноз при поступлении: Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз?

Клинический диагноз: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз.

Заключительный диагноз: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз.

Дата проведения и вид операции: нет

Послеоперационные осложнения: нет

Начало курации: 18.10.2013 – 22.10.2013

ЖАЛОБЫ

При поступлении предъявлял жалобы на боли в области левого коленного сустава, ограничение его функции.

На момент курации жалоб не предъявлял.

ANAMNESIS MORBI

07.10.2013 находясь у себя дома получил удар в область коленного сустава. Через некоторе количество времени больной стал ощущать боль в области нанесения удара. Обратился в травпункт, где ему был поставлен диагноз: Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз. Был госпитализирован в Городскую клиническую больницу №2 имени В. И. Разумовского, травмотолого-ортопедическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Родился 15 мая 1959 года в городе Иваново первым ребенком. Информацией о течении беременности и родов, характере вскармливания не располагает. В развитии от ровесников не отставал. В школу пошел в 8 лет, учился удовлетворительно. Закончил 8 классов. После окончания школы определенную профессию не получил, работал разнорабочим. На данный момент не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание однообразное, часто не полноценное, нерегулярное, пристрастия к определенным продуктам не отмечает. Курит с 14 лет 10-12 сигарет в день, алкогольные напитки употребляет тока по праздникам.

Семейный анамнез: в браке состоял с 22 лет. На данный момент разведен. Имеет 1 ребенка – сына.

Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, ангины. Венерические заболевания, вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания у себя и родственников отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

STATUS PRAESENS

Антропометрические данные

Вес – 70 кг, рост – 177 см.

1.Общий статус

•Состояние удовлетворительное

•Сознание ясное

•Телосложение нормостеническое

•Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

•Кожа чистая, бледно-розового цвета, тургор нормальный. Видимые слизистые влажные, блестящие, розоватые, чистые.

•Лимфатические узлы не увеличены.

2.Осмотр по системам

•Система органов дыхания.

Дыхание не затруднено. Придаточные пазухи безболезненны. Грудная клетка правильной формы, безболезненна при пальпации. Перкуторные границы легких не изменены. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и побочных шумов нет.

•Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин. Пульс достаточного напряжения и наполнения.

•Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый, блестящий. Глотание не затруднено. Живот круглый, симметричный, безболезненный при пальпации. Нижняя граница печени не выступает за край реберной дуги. Печень безболезненна при пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул регулярный ( 1 раз в день ), оформленный.

•Мочевыделительная система.

Жалоб нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

•Эндокринная система

Внешний вид соответствует полу и возрасту. Оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, перешеек пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Сосзнание ясное. Полностью ориентирован в месте, времени и собственной личности. Больной охотно вступает в контакт, отвечает на все вопросы. Реакция на окружающие события адекватная. Интеллект соответствует возрасту. Нарушение поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечена активная, прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Нистагма, регидности затылочных мышц, болезненности нервных стволов при пальпации, параличей и судорог не выявлено. Тактильная, болевая и температурная чувствительность сохранена. Патологических рефлексов, нарушение походки и устойчивости не наблюдается, пальценосовую пробу выполняет.

STATUS LOCALIS

ОСМОТР: На момент поступления левый коленный сустав увеличен в объеме, отечен, контуры его сглажены. Кожа над левым коленным суставом с кровоподтеками сине-красного оттенка. Выше надколенника наблюдается бобовидное выбухание.

ПАЛЬПАЦИЯ: На момент поступления пальпаторно кожа над суставом обычной влажности, горячая на ощупь. Определяется резкая болезненность в области левого коленного сустава. Выявляется симптом “баллотирования” надколенника.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА: При поступлении наблюдалось ограничение пассивных и активных движений в левом коленном суставе из-за выраженных болевого и отечного синдромов. На момент курации область левого коленного сустава иммобилизована с помощью задней гипсовой лонгеты от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

•Общий анализ крови

•Общий анализ мочи

•Анализ кала на я/г

•Анализ крови на RW и ВИЧ

•Анализ крови на сахар

•ЭКГ

•Флюорография органов грудной клетки

•Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, билирубин, креатинин, мочевина, АлТ, АсТ, холестерин, ЛП, коагулограмма)

•Рентгенография н/3 левого бедра и левого коленного сустава в передней и боковой проекциях

•Пункция левого коленного сустава

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ



Анализ крови от 09.10.2013

эритроциты — 3,9 х 1012/л

гемоглобин — 136 г/л

гематокрит — 43%

Общий анализ мочи от 09.10.2013

цвет — желтый

прозрачность — прозрачная

реакция среды — кислая

белок — следы

лейкоциты — 3-4 в п/зр

эпителий — 1-2 в п/зр

бактерии — +

Анализ кала на я/г



Яйца гельминтов не обнаружены.

Биохимический анализ крови от 09.10.2013

сахар крови — 5,3 ммоль/л

билирубин общий — 18,7 мкмоль/л

прямой — 2,3 -*-

непрямой — 16,4 -*-

проба Вельтмана — 0,6 мл

общий белок — 69 г/л



АлТ — 0,2 ммоль/с*л

АсТ — 0,2 ммоль/с*л

Рентгенограмма н/3 левого бедра и левого коленного сустава в двух проекциях с монитором от 08.10.2013

Определяется перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости без смещения отломков. Высота суставной щели левого коленного сустава увеличена до 9 мм, вероятно за счет гемартроза.

Пункция левого коленного сустава от 08.10.2013

Под местным наркозом Sol. Novocaini 1% — 10 ml произведена пункция левого коленного сустава. Получено около 30 мл свежей крови без капель жира.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании:

1) жалоб больного при поступлении на боли в области левого коленного сустава, ограничение его функции;

2) анамнеза заболевания: 07.10.2013 находясь у себя дома получил удар в область коленного сустава. Через некоторое количество времени больной стал ощущать боль в области нанесения удара.

3) status localis: На момент поступления левый коленный сустав увеличен в объеме, отечен, контуры его сглажены. Кожа над левым коленным суставом с кровоподтеками сине-красного оттенка. Выше надколенника наблюдается бобовидное выбухание. На момент поступления пальпаторно кожа над суставом обычной влажности, горячая на ощупь. Определяется резкая болезненность в области левого коленного сустава. Выявляется симптом “баллотирования” надколенника. При поступлении наблюдалось ограничение пассивных и активных движений в левом коленном суставе из-за выраженных болевого и отечного синдромов. На момент курации область левого коленного сустава иммобилизована с помощью задней гипсовой лонгеты от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава.

4) результатов дополнительных методов исследования: Рентгенограмма н/3 левого бедра и левого коленного сустава в двух проекциях от 08.10.2013: Определяется перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости без смещения отломков. Высота суставной щели левого коленного сустава увеличена до 9 мм, вероятно за счет гемартроза. Пункция левого коленного сустава от 08.10.2013: Под местным наркозом Sol. Novocaini 1% — 10 ml произведена пункция левого коленного сустава. Получено около 30 мл свежей крови без капель жира.

Выставлен клинический диагноз: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости следует дифференцировать с переломом надколенника, с вывихом голени и повреждением капсульно-связочного аппарата.

Перелом надколенника. Общими клиническими симптомами являются: боль, припухлость, гематома, ограничение или нарушение функции. Однако существует 5 основных симптомов, позволяющих легко определить перелом надколенника. Это невозможность поднять выпрямленную ногу, гемартроз, определяемое давлением пальца углубление между отломками надколенника, легкое смещение в бок фиксированных пальцами обоих фрагментов надколенника, расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда определяемое пальпаторно. Но для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях.

Вывих голени. Диагноз вывиха голени устанавливается при наличие следующих данных: штыкообразная деформация области сустава, хорошо заметная при сравнении со здоровой стороной, изменение длины конечности (укорочение), отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе, “пружинящая фиксация”, при которой попытка сделать определенное пассивное движение, чтобы вывести конечность из вынужденного положения, встречает эластическое сопротивление и она вновь принимает то же положение. Данные симптомы отличают вывих голени от ушиба коленного сустава.

Повреждения капсульно-связочного аппарата. Картина повреждения капсульно-связочного аппарата слагается из увеличения объема в области сустава, что обусловлено крово- и лимфоизлиянием, боли и нарушения функции сустава, нередко повреждение сопровождается гемартрозом. Особенно важно в клинике повреждения капсульно-связочного аппарата, является болезненность при натяжении поврежденной связки, а иногда и ненормальная подвижность сустава. Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва связок.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим — II (полупостельный)

2. Стол №15

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2 ml

D.S. В/м при болях

4. Пункция левого коленного сустава и удаление крови

5. Артроскопия левого коленного сустава (эвакуация крови, гемостаз повышением давления в полости сустава на 10-20 мм рт.ст. введением дополнительного объема жидкости, электрокоагуляция кровоточащего сосуда)

6. Гипсовая иммобилизация левой конечности (наложение задней лонгеты от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава) на две недели

7. Физиотерапевтическое лечение

- УВЧ в тепловой дозе, 10 процедур

- ЛФК

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

18.10. 2013

Жалобы на ноющие боли в левом коленном суставе, усиливающиеся в вечернее и ночное время, ограничение функций левого коленного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД — 18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 80 в мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Status localis: Коленный сустав спокоен. При пункции крови нет. Лонгета фиксирована хорошо, не беспокоит. Кровоснабжение и иннервация левой конечности не нарушены.

19.10. 2013

Жалобы на периодические боли в коленном суставе. Состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. ЧД — 16 в мин. ЧСС — 88 в мин. АД — 120/70 мм рт.ст. Status localis: без отрицательной динамики.

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2 ml

D.S. В/м при болях

22.10.2013

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. По органам и системам органов без патологии. ЧСС — 80 в мин. АД — 110/75 мм рт.ст. Status localis: без отрицательной динамики.

ЭПИКРИЗ

Больной С. Ю. В. находится на стационарном лечении в городской клинической больнице №2 имени В. И. Разумовского, травмотолого-ортопедическом отделении с диагнозом: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области левого коленного сустава, ограничение его функции. Из анамнеза: 07.10.2013 находясь у себя дома получил удар в область коленного сустава. Через некоторое количество времени больной стал ощущать боль в области нанесения удара. Местный статус: На момент поступления левый коленный сустав увеличен в объеме, отечен, контуры его сглажены. Кожа над левым коленным суставом с кровоподтеками сине-красного оттенка. Выше надколенника наблюдается бобовидное выбухание. На момент поступления пальпаторно кожа над суставом обычной влажности, горячая на ощупь. Определяется резкая болезненность в области левого коленного сустава. Выявляется симптом “баллотирования” надколенника. При поступлении наблюдалось ограничение пассивных и активных движений в левом коленном суставе из-за выраженных болевого и отечного синдромов. На момент курации на области левого коленного сустава наложена задняя гипсовая лангета от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. Обследован. На рентгенограмме н/3 левого бедра и левого коленного сустава от 08.10.2013 определяется перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости без смещения отломков. Высота суставной щели левого коленного сустава увеличена до 9 мм, вероятно за счет гемартроза. Произведена пункция левого коленного сустава, получено около 30 мл свежей крови без капель жира.

Проведено лечение:

Анальгин при болях;

пункция левого коленного сустава и удаление крови; артроскопия левого коленного сустава (эвакуация крови, гемостаз повышением давления в полости сустава на 10-20 мм рт.ст. введением дополнительного объема жидкости, электрокоагуляция кровоточащего сосуда);

гипсовая иммобилизация левой конечности (наложение задней лонгеты от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава) на две недели;

физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ЛФК).

В результате проводимого лечения наблюдается улучшение состояния больного.

Рекомендовано:

- циркулярная повязка на область левого коленного сустава на 1 неделю

- продолжать ЛФК; повторение УВЧ терапии через 2 месяца.

Прогноз заболевания: для выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

1.Травматология и ортопедия/ Под ред. Г.С.Юмашева — М.: Медицина, 1990

2.Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. — Харьков: Торсинг, 1997

3.Справочник -путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998

4.Корнилов Н.В. (ред.) Травматология и ортопедия. Учебник. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 488 с. — (Учебная литература для студентов мед. ВУЗов). — ISBN 5-8232-0219-9.




Предыдущий:

Следующий: