История Зотова Г.П.

Паспортная часть:

Зотов Геннадий Поликарпович

Дата рождения: 02.10.35, 79 года

Образование средне-специальное

Профессия: экономист

Место работы: Пенсионер

Семейное положение: Вдовец, есть сын.

Домашний адрес: г. Кемерово, улица Инициативная 48а — 36

В стационар поступил 19 апреля 2014, экстренно.

Инвалидность III группы с 2001 г. в связи с перенесенным ИМ.

Полис: ООО «Сибирь»

Д.М.С. отсутствует.

Субъективная часть:

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:

1. Боли ноющего характера в области подвздошно-крестцового сустава, без иррадиации усиливающиеся при нагрузке.

2. Боли ноющего характера в тазобедренных суставах слева и справа усиливающиеся при движении.

3. Сухой приступообразный кашель по утрам. В утренние часы отходит вязкая желто-коричневая мокрота в количестве около 5 мл.

4. Общая слабость

5. Головные боли тупого характера в утреннее и вечернее время, умеренной интенсивности. Иногда сопровождается головокружением.

6. Одышка инспираторного характера при нагрузке.

Аппетит в норме. Мочеотделение не затруднено, количество выделяемой мочи соответствует употребляемой жидкости.

Жалоб на нарушение и отсутствие сна пациент не предъявляет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Пациент, Зотов Геннадий Поликарпович, считает себя больным с 1997 года.

Со слов пациента: В 1997 году впервые перенес инфаркт миокарда. Инфаркт связывает с выполнением накануне несвойственных ему физических нагрузок. Больной почувствовал головокружение и острую боль и слабость в ногах, и позвал прохожих на помощь. Проходил обследование и лечение в кемеровском кардиологическом диспансере, где ему был впервые поставлен диагноз – инфаркт миокарда и артериальная гипертензия. Повторно перенес инфаркт миокарда в 2011 году. Причиной повторного инфаркта миокарда больной считает психологическое и физическое переутомление. Находясь дома больной почувствовал слабость, головокружение, а за тем и боль за грудиной. Самостоятельно смог обратиться в службу скорой помощию Проходил обследование и лечение в ККД, где больному был поставлен диагноз: ИБС и атеросклероз, а так же проведена операция по установке коронарного стента. После операции состояние пациента значительно улучшилось. С 2011 года наблюдается у кардиолога. Регулярно принимает назначенные кардиологом препараты (Кордарон, Тромболол 150, Аторис 30, Ко-перинева 2,5 + 8, Бисопролол-Тева 10).

19 апреля 2014 года днем больной занимался уборкой дома и в результате повышенной физической нагрузки почувствовал слабость, усталость. Около восьми вечера больной хотел присесть на стул, но упал и не смог подняться. Больной сообщил, что не мог пошевелить руками и ногами, а так же перестал чувствовать руки и ноги. Больной не мог самостоятельно обратиться в службу скорой помощи, но смог позвать на помощь соседей. В начале девятого часа соседи вызвали скорую помощь. Прибывшая в 21:30 на место бригада скорой медицинской помощи дала больному таблетку, поставил капельницу, а так же провели ЭКГ сердца. Названия препаратов больной назвать затрудняется. БСМП была проведена транспортировка больного в ГКБ №2. Из приемного отделения больной был определен в гериатрическое отделение с первичным диагнозом: ИБС, ХСН, стенокардия.

Больной к болезни относится негативно, обеспокоен риском развития повторного инфаркта. Конфликтов с персоналом и лечащим врачом не возникало. К обследованиям, манипуляциям и процедурам относится спокойно.

Резюме: Исходя из данных, полученных в результате расспроса больного, можно предположить что у больного развились такие паталогические состояния, как: Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическое поражение коронарных сосудов сердца.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Общая часть:

Зотов Геннадий Поликарпович, родился 02.10.35 в селе Каратузское Красноярского края. Рос в полной, материально благополучной семье, обучался в средней общеобразовательной школе (8 классов). После окончания школы поступил в кемеровский политехнический техникум по специальности — экономист. Во время обучения в ПТУ проживала в г. Кемерово. После окончания техникума остался проживать в г. Кемерово.

Профессиональный анамнез:

После окончания политехнического техникума устроился по специальности экономиста на завод «Коммунар» города Кемерово. Работал экономистом на протяжении 6 лет, условия труда классифицирует как благоприятные. 5 лет работал аппаратчиком в химическом цеху с неблагоприятными условиями труда (сквозняки, токсичные испарения). Занимал должность слесаря на протяжении 4 лет, условия труда классифицирует как неблагоприятные ( сырость, пыль, сквозняки). Так же занимал должность плотника. Рабочий день 8 часов. Выходные 2 дня. Раз в год уходил в отпуск.

Бытовой анамнез:

В данный момент пациент проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире с центральным отоплением и водоснабжением, один. Сырость в жилом помещении не отмечает. Бытовые условия классифицирует как удовлетворительные.

Характер питания

Пациент сообщает о хорошем аппетите, питается регулярно 3-4 раза в сутки. Особых щадящих диет не придерживается, употребляет пищу растительного и животного происхождения.

В течении недели обычно употребляет: Картофель, кашу гречневую, кашу овсяную, супы, говядину отварную, свинину тушеную. Овощи свежие и отварные.

Не занимается спортом. Ежедневно совершает короткие пешие прогулки.

Привычные интоксикации:

С 9 лет курит сигареты в количестве 18-20 ежедневно. Регулярно выкуривает сигарету натощак. Индекс курящего человека: 70 пачкек/лет.

Пристрастие к алкоголю, наркотические зависимости отрицает. Спиртное употребляет не чаще 1 раза в месяц в умеренной дозе.

Перенесённые заболевания и травмы:

Со слов пациента в 1997 году перенес инфаркт миокарда. Страдает артериальной гипертензией. В 2011 году повторно перенес инфаркт миокарда, в ходе обследования была диагностирована ишемическая болезнь сердца. Около 20 лет назад был поставлен диагноз – хронический бронхит. Дыхательная недостаточность. Более 10 лет страдает хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца. Удалена аденома простаты. Аппендэктомией.

Сахарный диабет II типа

Катаракта левого глаза

Межпозвоночная грыжа в поясничном отделе.

Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)

Отрицает перенесенные ранее: туберкулез, малярию, гепатит, ВИЧ и венерические заболевания.

За пределы постоянного места жительства последние 5 лет не выезжал.

Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез:

Факты переливания крови и ее компонентов отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Непереносимости лекарственных средств и продуктов питания за собой не наблюдал.

Страховой анамнез:

Пациент сообщает о 3 группе инвалидности.

Имеет полис ООО СМО «Сибирь»

Резюме: Исходя из данных, полученных в ходе расспроса можно предположить, что больной имеет высокие риски развития гипертонической болезни и атеросклероза сосудов, что может повлечь за собой развитие ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нарушение мозгового и периферического кровообращения. Предположения сделаны на основании длительного стажа курения табака, тяжелых условий трудовой деятельности. Так же длительный стаж курения табака и возраст больного позволяют предположить развитие ХОБЛ и/или бронхита курильщика.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Осанка правильная. Походка шаткая, с тростью. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, нормостеник, рост -168, вес – 70, ИМТ = 24, 8

Кожные покровы телесного цвета, чистые, равномерно влажные, эластичность снижена. Ногти на кистях желтоватой окраски, правильной формы, без патологической исчерченности и неровности. Ногти на ногах желтоватой окраски, неправильной формы, утолщенные, разрушенные. Волосы ломкие, поседевшие. Видимых высыпаний и наружных опухолей нет.

Конъюнктива правого глаза гиперемирована. Слизистые носа, губ розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно, толщина ПЖК на уровне VI ребра по средней аксиллярной линии – 1 см – на уровне пупка – 1,5 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации ПЖК безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отёков нет.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, справа и слева размером 0,5 см, округлой формы, эластичные, с ровной поверхностью, однородные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью и между собой, подвижные, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов не определяются.

Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

Окружность конечностей на разных уровнях составляет (в см.)

Сегмент

Сторона

Верхняя треть

Средняя

Треть

Нижняя треть

Предплечья

Правая

Левая

25.5

26

23

24

18

18

Плеча

Правая

Левая

31

32

27

28

24

25

Голени

Правая

Левая

30

28,5

24

22,5

19,5

20,5

Бедра

Правая

Левая

47



46,5

39

38

35

34

Части скелета пропорциональны, деформации костей нет, оси конечностей сохранены, кости при пальпации безболезненны, стопы нормальные.

Относительная длина (в см.)

Абсолютная длина (в см.)

Верхняя конечность

Правая

Левая

58

58

Верхняя конечность:

Плечо

Предплечье

Правое

Левое

Правое

Левое

31,5

31,5

26,5

26,5

Нижняя конечность

Правая

Левая

80

80

Нижняя конечность:

Бедро

Голень

Правое

Левое

Правое

Левое

42,5

42,5

37,5

37,5

Форма позвоночника правильная. Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена. Активные движения во всех отделах позвоночника в полном объёме, отмечается умеренная болезненность в поясничном отделе. Симптом нагрузки отрицательный. Боли не возникают.

Суставы правильной конфигурации, изменения местной температуры не выявлено, припухлостей над суставами не выявлено. Отмечается умеренная болезненность в области тазобедренного сустава при пальпации, кожные покровы над суставами не изменены.

Окружность грудной клетки:

-При спокойном дыхании: 108 см.

-При максимальном вдохе: 110 см.

-При максимальном выдохе: 106 см.

-Экскурсия грудной клетки: 4 см.

Росто-весовой показатель: 42

Индекс пропорциональности: 64

Система дыхания

Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют, придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны, голос низкий, хриплый. Форма грудной клетки бочкообразная , эпигастральный угол близок к прямому, ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер обычное, тип дыхания брюшной, частота дыхания – 25/мин, вдох короче выдоха. Дыхание средней глубины, ритмичное. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено, голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится равномерно.

Перкуссия лёгких:

Над симметричными областями грудной клетки определяется притупленный легочный звук. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 3,5 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Ширина корней левого и правого лёгкого – 5 см.

Нижние границы лёгких:

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Парастернальная

Верхний край 6-го ребра

-

Среднеключичная

Нижний край 6-го ребра

-

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная

Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: