История Родов готовая


Казанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Фаткуллин И.Ф.

ИСТОРИЯ РОДОВ

Татьянина Любовь Александровна ( 28 лет )

Основной диагноз: Беременность I. Роды I срочные на сроке 41 неделя. Амниотомия. Разрыв промежности I степени, ушивание.

Куратор:

студент гр. 2403

Биктагиров Илдар Ришатович

Преподаватель:

Вильданова Д.Б.

___________________________

Время курации: 20.12.13 г

Казань 2013

Паспортная часть:

ФИО: Татьянина Любовь Александровна

Возраст: 28 лет (4.06.85)

Адрес: Заинск, ул. Строителей 8, кВ 5.

Национальность: русская.

Место работы: ЗАО АКГ Прайм Аудит

Должность: бухгалтер

Сколько раз и какую женскую консультацию посетила: №4, 5 раз

Сопроводительный документ: направление.

Анамнез общий

Место рождения: РТ, г.Наб.Челны, роддом №2

Наследственность: родилась первой по счету, родители не страдают алкоголизмом. Наследственность не отягощена.

Развитие в детстве: в соответствии с возрастными нормами; нормосомия, нормотрофия, развитие гармоничное.

Образование: высшее.

Условия труда и быта: без профессиональных вредностей, за исключением гиподинамии.

Перенесенные заболевания, гинекологические заболевания, аллергические состояния, лекарственная аллергия: ОРЗ, ОРВИ, ЖКБ, пищевая аллергия на рыбные изделия.

Анамнез специальный

Менструальная функция: месячные начались с 13 лет, установились к 14 лет, месячный цикл 28-29 дней, идут по 3-4 дня, количество теряемой крови примерно 30-40 грамм в сутки, слабоболезненные.

Последняя нормальная менструация: 25 марта 2012 года

Половая жизнь: с 19 лет, брак зарегистрирован, половая жизнь регулярная, болезненности и контактных кровотечений нет.

Здоровье мужа: практически здоров.

Репродуктивная функция: первая беременность, абортов не было. До того, как запланировали ребенка, предохранялись от беременности презервативами.

III. Объективное исследование

Общее состояние на момент поступления удовлетворительное, сознание ясное. Рост – 170 см, масса – 87кг. Допустимая кровопотеря по массе– 850 мл. Предельно допустимая – 400 мл. Кожа и слизистые не изменены, бледно-розового цвета. Зев не гиперемирован, язык чистый. Состояние ротовой полости отличное. Отеков нет. Питание удовлетворительное. АД на обеих руках 120/70. Пульс 75 уд/мин. Группа крови AB0 — II, Rh+.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Осмотр живота.

Живот овоидной формы, выпуклый, увеличен за счет беременной матки. Рубцы, выпячивания не имеются. Окружность живота 112 см (сантиметровая лента спереди накладывается на середину расстояния между пупком и лоном, сзади – на середину поясничной области). ВДМ – 38 см (сантиметровой лентой измеряется расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки).

Предполагаемый вес плода:

По формуле Жорданиа: окружность живота ВСДН

112 38 = 4256 г

По Якубовой: (окружность живота + ВСДМ.) / 4 100

(112 + 38)/4 100 = 3750 г

По Ланковицу: (рост беременной (см) + масса тела (кг) + окружность живота + ВСДМ) 10

(170 + 87 + 112 + 38) 10 = 4070 г

4 приема Леопольда:

Основной метод — пальпация живота. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной. При пальпации используются приемы Леопольда:

Первый приём. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают (ногтевыми фалангами друг к другу); осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первый прием дает возможность судить о сроке беременности по ВДМ, о положении плода (одна из крупных частей плода в дне матки – продольное положение), о предлежании (ягодицы в дне матки – предлежащей частью будет головка).

При обследовании: ВДМ на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, тазовый конец плода.

Второй приём. Определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука

лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней. Можно так же определить флюктуацию в матке при больших размерах живота, свидетельствующую о многоводии.

При обследовании: положение плода продольное, позиция плода — первая (спинка плода обращена к левой стороне матки), вид плода — задний (спинка плода обращена кзади), тонус и возбудимость матки в норме.

Третий приём. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий прием следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

При обследовании: предлежащая часть плода – головка (плотная, округлой формы, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее баллотирование).

Четвёртый приём. Этот приём позволяет определить предлежащую часть плода, место находления ее и в каком положении находится головка (в согнутом или разогнутом). Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приема на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.

При обследовании: подтверждается 3-й прием Леопольда: предлежащая часть – головка, находится над входом в малый таз.

Аускультация.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода, также можно уловить и другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины, «дующие» маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящие в боковых стенках матки, совпадающие с пульсом женщины, неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным

признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, имеющее особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности, становясь отчетливее с каждым месяцем. Тоны прослушиваются в той же стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях – на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение выслушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

При обследовании: сердцебиение плода прослушивается слева от пупка. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС плода ~ 140 уд/мин.

Наружные размеры таза.

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей — 25см (норма 25–26 см).

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28 см (норма 28–29 см).

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей — 32 см (норма 30–32 см).

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки — 20 см (норма 20–21 см).

Ромб Михаэлиса — это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний — верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Вертикальный размер — 10 см, поперечный размер — 10 см (норма 1010 или 1111).

Наружные половые органы без особенностей. Выделения отсутствуют.

Влагалищное исследование.

Влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по проводной оси таза, сглажена, размягчена. Маточный зев раскрыт на 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть – головка – прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере. Кровянистых выделений нет.

Осмотр шейки матки зеркалом:

Шейка матки чистая, без эрозий, рубцов нет. Влагалище санировано 0,05% водным раствором хлоргексидина.

Диагноз: Беременность I. Роды I, срочные на сроке 41 недель. Разрыв промежности I cтепени, ушивание.

Обоснование диагноза.

1. Доказательством беременности 41 недель служат:

- дата последней менструации 17.03.2013

- дата первого шевеления плода 25.07.2013

- высота дна матки – 38 см

- окружность живота — 112 см

- первая явка в женскую консультацию на 4 неделе беременности

2. I период I родов.

Начало регулярной родовой деятельности 20.12.2013 в 00:00. Открытие маточного зева 2 см. Влагалище нерожавшей.

3. Роды срочные.

Срок беременности 41 неделя.

План ведения родов:

Роды вести через естественные родовые пути.

Профилактика послеродовых кровотечений.

3. Профилактика плацентарной недостаточности

- Пирацетам 10,0 в/в струйно

Первый период родов: с 0:00 20.112.2013

Время от начала родовой деятельности – 14 часов, 40 минут. (амниотомия)

Время от излития околоплодных вод – 40 минут

Факт наличия беременности подтвердился достоверными признаками:

1. Прощупывание частей плода. Пальпаторно четко определяется головка, а также конечности.

2. Сердцебиение плода 144 уд/мин. Тоны ясные, ритмичные.

3. Движение плода пальпаторно были зафиксированы.

4. Положение плода в полости матки определяется приемами Леопольда: положение продольное (продольные оси матки и плода совпадают), позиция первая (спинка плода обращена к левой стороне матки), вид позиции задний (спинка плода обращена к задней поверхности матки), предлежание головное (головка плода пальпируется над входом в малый таз).

5. Определение предполагаемых родов.

а) по дате последней менструации: от нее отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.

б) по дате первого шевеления плода: к этой дате прибавляют 5,5 акушерских месяцев (22 недели)

6. Определение предполагаемых размеров плода описано выше.

7. Допустимая кровопотеря при родах по массе – (0,5% от массы тела (вес – 87кг)) 850 мл. Но предельно допустимая – 400 мл.

Прогноз родов

Прогноз родов для матери и плода — благоприятный при проведении адекватной терапии и правильного, своевременного акушерского пособия.

Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения — разрыв помежности. Проведение эпизиорафии по ситуации. Профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Течение родов.

Первый период — период раскрытия шейки матки

Механизм периода раскрытия.

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

В первом периоде происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания

плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят:

1. контракция;

2. ретракция;

3. дистракция;

За счёт дистракции происходит давление плодного пузыря на внутренний зев шейки матки по типу гидравлического клина.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки; остаётся закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краёв наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В периоде раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

1 Дата и время осмотра: 20.12.2013 4:15

Время от начала родовой деятельности – 4 часа.

Время от излития околоплодных вод – нет.

Жалобы – болезненные схватки. Общее состояние удовлетворительное, зрение ясное, температура 36,6, ЧСС 80 уд./мин, АД на правой и левой руке — 110/70 мм рт.ст, кровянистых выделений нет. Интервалы между схватками 5-7 минут, длительностью 20-25 секунд, умеренной интенсивности. Пульс плода 146 уд./мин, ясный, ритмичный. При наружном акушерском исследовании выявлено продольное положение плода, который предлежит головкой. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Поведение женщины адекватное.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, размягчена, 2 см.

Назначения:

- Роженица переведена в родильный зал

- Роды через естественные родовые пути

- Профилактика послеродовых кровотечений

- КТГ

2 Дата и время осмотра: 20.112.2013 6:15

Время от начала родовой деятельности – 6 часов.

Время от излития околоплодных вод – нет.

Жалобы – болезненные схватки. Общее состояние удовлетворительное, зрение ясное, температура 36,6, ЧСС 80 уд./мин, АД на правой и левой руке — 110/70 мм рт.ст, кровянистых выделений нет. Интервалы между схватками 5 минут, длительностью 30 секунд, умеренной интенсивности. Пульс плода 144 уд./мин, ясный, ритмичный. При наружном акушерском исследовании выявлено продольное положение плода, который предлежит головкой. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Поведение женщины адекватное.

Влагалищное исследование (первичная слабость родовой деятельности): влагалище емкое, шейка сглажена, размягчена, 2 см.

Назначения:

- Наблюдение

- КТГ

3 Дата и время осмотра: 20.12.2013 9:00

Время от начала родовой деятельности – 9 часов.

Время от излития околоплодных вод – произведена амниотомия .

Жалобы – болезненные схватки. Общее состояние удовлетворительное, зрение ясное, температура 36,6, ЧСС 80 уд./мин, АД на правой и левой руке — 140/80 мм рт.ст, кровянистых выделений нет. Интервалы между схватками 4-5 минут, длительностью 25-30 секунд, средней интенсивности. Пульс плода 138 уд./мин, ясный, ритмичный. При наружном акушерском исследовании выявлено продольное положение плода, который предлежит головкой.

Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. П ведение женщины адекватное.

Околоплодные воды прозрачные

Влагалищное исследование (первичная слабость родовой деятельности): влагалище емкое, шейка сглажена, края плотные, 3 см.

Наблюдение:

- КТГ

- Пирацетам 10,0 в/в струйно (профилактика плацентарной недостаточности (нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС)

- — верапамил 4,0 на 400 мл 0,9% хлорида натрия в/в капельно (гипертензия).

4 Дата и время осмотра: 20.112.2013 14:00

Время от начала родовой деятельности – 14 часов.

Время от излития околоплодных вод – 40 мин.

Жалобы — усталость, общее состояние удовлетворительное, зрение ясное, температура 36,6, ЧСС 80 уд./мин, АД на правой и левой руке — 120/90 мм рт.ст, кровянистых выделений нет. Интервалы между схватками 4-5 минут, длительностью 25-30 секунд, средней интенсивности. Пульс плода 138 уд./мин, ясный, ритмичный. При наружном акушерском исследовании выявлено продольное положение плода, который предлежит головкой. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Поведение женщины адекватное, усталое.

Подтекание околоплодных вод, светлые.

Влагалищное исследование (первичная слабость родовой деятельности): влагалище емкое, шейка сглажена, края плотные, 3 см.

Назначения:

- КТГ

- Наблюдение

Оценка эффективности родовой деятельности: Влагалище ёмкое, шейка матки сглажена, края плотные, умеренно растяжимые 3 см, головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидным швом в косом размере, плодный пузырь не определяется.

Наблюдение за состоянием плода:

20.12.2013 4:15: БМК плода - 8 баллов. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в минуту.

20.12.2013 14:15: БМК плода — 8 баллов. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 ударов в минуту.

20.12.2013 17:00: БМК плода — 7 баллов. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода — 138 удара в минуту, ясное, ритмичное.

20.112.2013 19:00: БМК плода — 8 баллов. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода- 138 удара в минуту, ясное, ритмичное.



Наблюдение за характером выделений из родовых путей:

20.12.2013 13:15: вод нет, патологических выделений нет.

20.12.2013 13:45: вод нет, патологических выделений нет.

20.12.2013 14:30: амниотомия, излитие прозрачных околоплодных вод. Патологических выделений нет.

20.12.2013 14:50: подтекание светлых околоплодных вод, патологических выделений нет.

Назначения в первом периоде родов:

20.12.2013 9:00:

1. Sol. NaCl 0,9% — 400,0 + Verapamili 4,0 в/в капельно.

2. Sol. Pyracetami 20% — 10.0 в/в струйно

Второй период — период изгнания

Время окончания периода раскрытия и начала периода изгнания:

20.12.2013 15:00

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания, полное раскрытие шейки матки, поступательное движение головки, расположение ее в тазовом дне.

Механизм периода изгнания.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребёнка. Первым клиническим признаком, указывающим на окончание периода раскрытия и начало периода изгнания обычно является появление потуг — и сокращения матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокращения пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако главным подтверждением окончания периода раскрытия является установление полного раскрытия маточного зева. Поступательные движения плода происходят по оси родового канала

Течение и ведение периода изгнания.

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода. В период изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде:

1. контроль и коррекция состояния роженицы;

2. контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3. контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы);

4. контроль за продвижением предлежащей части плода;

5. за состоянием родовых путей и характером выделений из родовых путей, при этом очень важным является контроль за состоянием нижнего сегмента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должна быть безболезненной.

20.12.2013 19:10: Начались потуги, схватки повторяются через 2 мин по 50-55 сек, болезненные, хорошей интенсивности. Состояние

удовлетворительное. АД 120/80. Пульс — 80 ударов в минуту. Головка плода врезывается, сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140 уд/мин. Патологических выделений нет.

Подготовка к приему родов: Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова. Эта кровать выше обычной и состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть поднят или опущен. Ножной конец может быть задвинут. Кровать имеет специальные подставки для ног и “вожжи” для рук.

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

1. Индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчато-бумажные пеленки), нагретый до 40С.

2. Индивидуальный стерильный пакет для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 сантиметров и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеёнчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: