История по психиатрии




Заведующая кафедрой:

д.м.н. Барыльник Ю.Б.

Преподаватель:

ассистент, к.м.н. Филипова Н.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО

Больной: Б.О.В

Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно – прогредиентное течение. Параноидный синдром.

Куратор: студент 24 группы

лечебного факультета 5 курса



Саратов 2013

I. Общие сведения

1. Дата рождения: 15 мая 1995 г.

3. Проживает: город Саратов

4. Не работает

5. Дата поступления в клинику – 3 октября 2013 г.

II. Жалобы

При поступлении в клинику больная жаловалась на апатию, депрессию, повышенную утомляемость, снижение активности и работоспособности.

III. Наследственность

У родственников психических нарушений нет.

IV.История жизни

Младенчество, детство.

Родилась в Саратове, была первым ребенком в семье. На момент рождения возраст отца составлял 25 лет, возраст матери – 21 лет. Течение беременности и роды прошли без осложнений. Характер вскармливания смешанный. Заболеваний, перенесенных в раннем детском возрасте, указать не может. В рассматриваемый период времени отклонений от развития не наблюдалось.

Дошкольный возраст.

Считает себя в раннем возрасте некапризным ребенком, воспитывалась родителями, много времени проводила во дворе со сверстниками, проблем в общении не испытывала. При опросе ночные страхи, недержание мочи, судороги, припадки, заикание в дошкольном возрасте отрицает.

Школьный возраст.

В школу пошла в 7 лет, успеваемость в школе была плохая. Были конфликты с одноклассниками и учителями. С 8-го класса находилась на домашнем обучении.

Период полового созревания.

Со слов больной, в период полового созревания странностей в своем поведении она не наблюдала. В возрасте 15 лет отмечает конфликт с одноклассником, на фоне которого отстранилась от общения с друзьями.

Юношеский и зрелый возраст.



Поведение правильное, соответствующее болезненным переживаниям.

Из перенесенных заболеваний отмечает ангины в детстве. Домашнюю обстановку считает благоприятной, живёт с родителями.

6. Социально-бытовые условия в настоящее время считает удовлетворительными, жилищные условия хорошие, питание полноценное, неоднообразное.

V. История заболевания

Со слов больной, первые признаки заболевания отмечает приблизительно с 13 лет (пубертатный период), когда начали отмечаться немотивированные колебания настроения, эмоциональное похолодание к окружающим, замкнутость, немотивированная лень, снижение активности. Проходящие сами по себе. Данное состояние связывает с большими нагрузками в школе.

1 июня 2008 года больная ощутила перемену в себе, стала более замкнутой. Усилились немотивированные колебания настроения, эмоциональное похолодание к окружающим и близким, немотивированная лень, снижение активности и работоспособности, утрата прежних интересов, повышенная утомляемость, которая не снималась сменой обстановки, снижение аппетита. Впервые госпитализирована зимой 2012 г. В данный момент находится на плановом лечении в стационаре из-за появления страхов, тревоги, спутанности мышления, расстройств восприятия в виде иллюзий, потерю памяти по типу аффектогенной амнезии.

VI. Настоящее состояние больного

1. Соматическое.

Общий осмотр.

Телосложение правильное, рост 170 см. Конституция нормостеническая. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, эластичные, высыпаний нет. Тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Костно-мышечная система: мышечная система развита плохо, тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные, гипертонуса отдельных мышечных групп не наблюдается. Мышечная сила развита одинаково на обеих руках. Пассивные и активные движения в полном объеме. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. 

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Число дыханий 16 в минуту. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Границы легких соответствуют возрастной норме.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный.При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет. Шума трения плевры нет.

Органы кровообращения.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, синхронный на обеих руках, полный, напряженный, с частотой 68 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 68 в минуту.

Органы пищеварения.

Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Органы мочевыделения.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.

Изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.

Психическое состояние.

Лицо выразительное, выражение безразличное, мимика бедная, аккуратна в одежде, жесты скованные, больная контактна, отношение к врачу – доверчиво-откровенное, ориентирована во времени, окружающей обстановке и своей личности. Критика состояния – отсутствует. Наблюдается деперсонализация. Нарушение памяти по типу аффектогенной амнезии. Интеллект снижен, не справляется с простыми арифметическими сложениями. Наблюдаются депрессия, апатия, эмоциональная лабильность. Волевые расстройства отсутствуют. У больной наблюдается гипобулия, она проявляется снижением волевой активности, желаний и побуждений к деятельности. С окружающими контактна, режим соблюдает, не участвует в жизни отделения. Внимание нарушено, больная путается в задаваемых ей вопросах. Расстройства влечений нет.

VII. Параклинические методы исследования

Общий анализ крови

Эритроциты – 4.0 Т/л

Гемоглобин – 137 г/л

Лейкоциты – 5.5 Г/л

СОЭ – 10 мм в час

Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый

Реакция – слабощелочная

Удельный вес – 1017

Белок – отрицательный

Плоский эпителий – единичный в поле зрения

Лейкоциты – 0-1-1 в поле зрения

Биохимический анализ крови

Билирубин – 7 мкмоль/л

Сахар – 5.1ммоль/л

Холестерин – 3.5 ммоль/л

Анализ крови на РВ

Результат отрицательный.

Анализ кала на яйца глист

Результат отрицательный.

VIII. Установление синдромов по данным клинического обследования

Параноидный синдром.

Параноидный синдром свидетельствует о значительной глубине психического расстройства, которое захватывает все сферы душевной деятельности, изменяя поведение больного. Синдром характеризуется преобладанием образного бреда, тесно связанного со слуховыми галлюцинациями, тревогой и подавленным настроением. Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред преследования. Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чём заключается преследование (ущерб, отравление), знает дату его начала, цель, используемые с целью преследования (ущерба, отравления и т. д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. Бред может возникнуть подобно озарению и не требует подтверждения фактами. Когда больному все окружающее кажется наполненным скрытым смыслом (понятным только ему одному), то речь идет о бреде особого значения. Если больному кажется, что незнакомые люди на улице обращают на него внимание, «намекают» на что-то, многозначительно переглядываются между собой, то речь скорее всего идет о бреде отношения. Сочетание бредовых идей с галлюцинациями любого типа формирует часто встречающийся галлюцинаторно-параноидный синдром. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма — «разматывания воспоминаний», чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма. В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцинаторном, среди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают истинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исключение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного. Параноидный синдром может быть острым и хроническим: при остром более выражены аффективные нарушения и меньше — систематизированный бред.

IX. Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на депрессию, апатию, повышенную утомляемость, снижение активности и работоспособности можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена психическая сфера.

Из анамнеза заболевания известно, что первые признаки заболевания отмечает приблизительно в 13лет (учеба в школе), когда начали отмечаться немотивированные колебания настроения, эмоциональное похолодание к окружающим, замкнутость, немотивированная лень, снижение активности. Проходящие сами по себе.

1 июня 2008 года пациентка ощутил перемену в себе, стала более замкнутой. Проявились немотивированные колебания настроения, эмоциональное похолодание к окружающим и близким, немотивированная лень, снижение активности и работоспособности, утрата прежних интересов, повышенная утомляемость, которая не снималась сменой обстановки, снижение аппетита.

Впервые госпитализирована зимой 2012 г. В данный момент находится на плановом лечении в стационаре из-за появления страхов, тревоги, спутанности мышления, расстройств восприятия в виде иллюзий, потерю памяти по типу аффектогенной амнезии.

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной деперсонализации, наличие депрессии, апатии, эмоциональной лабильности, параноидного синдрома, с учётом госпитализации больной

(2 раза) с 2012 по 2013 год и приведённую выше симптоматику, можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма,

непрерывно – прогредиентное течение. Параноидный синдром.

X. Лечение

1. Атипичные нейролептики. Нейролептическое, антипсихотическое, седативное, противорвотное действие. Обладает тропностью и к дофаминовым , и к серотониновым рецепторам. Тормозит высвобождение медиаторов, снижая проницаемость пресинаптических мембран, нарушает обратный нейрональный захват и депонирование.

Rp. Tab. Seroqueli 200 mg

D.S. по 1 таблетке 2 раз в день после еды.

2.Дезингибирующие нейролептики. Нейролептическое, антипсихотическое, анксиолитическое, антидепрессивное, седативное, активирующее действие. Блокирует центральные постсинаптические дофаминовые рецепторы, проявляет альфа-адреноблокирующие свойства и подавляет высвобождение большинства гормонов гипоталамуса и гипофиза.

Rp. Tab. Sulpiridi 200 mg

D.S.по 1 таблетке 2 раза в день после еды.

3.Биологические методы лечения- традиционный вариант инсулинокоматозной терапии.

XI. Основы наблюдения за больным

7.12.13г.

t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 100/60 мм рт ст.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.

Психический статус: сохраняется депрессия, апатия, эмоциональная лабильность. Волевые расстройства отсутствуют. Поведение правильное, соответствующее болезненным переживаниям. С окружающими контактен, режим соблюдает, не участвует в жизни отделения. Внимание нарушено, больная путается в задаваемых ей вопросах. Расстройства влечений нет.

Сон и аппетит не страдает.

9.12.13г.

t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 120/80 мм рт ст.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.

Психический статус: без изменений. Сохраняется пониженное настроение, эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, снижение активности и работоспособности.

Сон и аппетит не страдает.

10.12.13г.

t-36,5С. ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм рт ст.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.

Психический статус: без изменений. Сохраняется депрессия, апатия, эмоциональная лабильность. Волевые расстройства отсутствуют. Поведение правильное, соответствующее болезненным переживаниям. С окружающими контактен, режим соблюдает, не участвует в жизни отделения. Внимание нарушено, больная путается в задаваемых ей вопросах. Расстройства влечений нет. Сон и аппетит не страдает.

XII.Эпикриз

В июне 2013 года в плановом порядке поступила в психиатрическое отделение 2-й городской больницы города Саратова с жалобами на депрессию, апатию, повышенную утомляемость, снижение активности и работоспособности.

При осмотре соматическое состояние в норме. Психическое состояние: лицо выразительное, выражение безразличное, мимика бедная, аккуратна в одежде, жесты скованные, больная контактна, отношение к врачу доверчиво- откровенное, ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Критика состояния – отсутствует. Наблюдается деперсонализация. Расстройства влечений нет. Нарушение памяти по типу аффектогенной амнезии. Наблюдаются депрессия, апатия, эмоциональная лабильность. Волевые расстройства отсутствуют. Поведение правильное, соответствующее болезненным переживаниям. С окружающими контактен, режим соблюдает, не участвует в жизни отделения. Внимание нарушено, больная путается в задаваемых ей вопросах, расстройства влечений нет. Наличие параноидного синдрома.

Было назначено Сероквель в дозе 400 мг. в сутки, Сульпирид в дозе 400 мг. в сутки, традиционный вариант инсулинокоматозной терапии.

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, появился интерес к жизни, наблюдается физическая активность, признаков депрессии не наблюдается. Пациент готовиться к выписке.

XIII. Рекомендации больному, выписывающемуся из стационара

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации:

1. Не разрешается больную допускать к работам, требующим концентрации внимания, быстрой реакции, сосредоточенности. Больная может выполнять посильную, не утомляющую работу.

2. В судмедэкспертизе нет надобности, так как правонарушения больной не совершал.

3. Характер режима: Особых ограничений в режиме питания, соблюдать диету.

4. Наблюдение у участкового психиатра.

5. Rp. Tab. Seroqueli 200 mg

D.S. по 1 таблетке 2 раз в день после еды.




Предыдущий:

Следующий: