История нервы


Министерство здравоохранения Республики Беларусь.

Учреждение образования

«Витебский государственный ордена Дружбы народов Медицинский университет».

Кафедра неврологии и нейрохирургии.

Зав. кафедрой – Ю.В. Алексеенко.

Преподаватель – А.И. Лялик.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мехова Татьяна Леонидовна, 1992 года рождения, 20 лет.

Клинический диагноз: Рассеянный склероз. Цереброспинальная форма, ремитирующее течение, 1 степени тяжести, с правосторонним умеренным гемипарезом, умеренными координаторными нарушениями.

ДАТЫ КУРАЦИИ: 25.02.13 – 15.03.13.

Куратор: студентка 18 группы 4 курса

лечебного факультета

А.И. Шумская.

Витебск.2013 г.

Паспортные данные.

Фамилия: Мехова.

Имя: Татьяна.

Отчество: Леонидовна.

Год рождения: 18.04.1992.

Место жительства: г. Витебск, ул. Чкалова 19/1 – 7.

Место и должность работы: оператор на почте (в данный момент находится в отпуске по уходу за ребенком).

Дата поступления: 25.02.2013.

Жалобы пациента.

Пациентка предъявляет жалобы на слабость и онемение в правой ноге, встать на ногу не может, в положении лежа и при передвижении ощущает дискомфорт, нога как будто онемевает, провоцирующим фактором считает стресс, связанный с семейным скандалом. Слабость в правой руке. Отмечает нарушения со стороны речи (стала хуже разговаривать).

История заболевания.

Пациентка считает себя больной около трех недель после того, как побывала дома у матери. Дома произошла ссора с отчимом, пациентка перенервничала, после чего она и почувствовала слабость и онемение в правой ноге. Спустя пару часов чувство онемения прошло, и пациентка поехала к себе домой. Через два дня ногу зажала (нога отнялась), до такой степени, что она была вынуждена обратиться к врачу. На такси пациентка поехала в поликлинику по месту жительства (поликлиника №3). В поликлинике ее осмотрела врач, после чего пациентка через неделю по направлению поступила в неврологическое отделение Витебской областной клинической больницы.

История жизни.

Родилась 18 апреля 1992 года. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Детские годы прошли в хороших условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные примерно раз в год. Вирусный гепатит, онкологические, венерические заболевания отрицает. Среди оперативных вмешательств отмечает удаление подчелюстных лимфатических узлов, переломов нет, переливания крови и кровезаменителей не было. Год назад лежала в неврологическом отделении Витебской областной клинической больницы, где лечилась по поводу нарушения речи – заикания. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Имеет среднее специальное образование. Работала оператором на почте. Имеет ребенка год и девять месяцев, при родах делали кесарево, так как ребенок на последнем месяце беременности перевернулся. В данное время находится в отпуске по уходу за ребенком. Проживает отдельно от родителей с ребенком, мужа нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное. Материальная обеспеченность средняя. Вредные привычки – курит в течение 7 лет, в день выкуривает по 4 сигареты. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.

Общее состояние.

1.Осмотр.

Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Телосложение гиперстеническое. Вес – 75 кг. Рост – 162 см. Температура тела на момент осмотра 36,70С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Кожные покровы бледно — розового цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности. Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования. Молочные железы мягкие, при пальпации безболезненные, патологических образований не выявлено. Форма черепа и его размеры нормальные. Рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов, локальной болезненности при пальпации и перкуссии головы не выявлено. Конфигурация позвоночника нормальная, объем движений в различных его отделах сохранен полностью, болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков, а так же напряжения паравертебральных мышц нет. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный.

2.Система органов дыхания.

Дыхание свободное, проходимость носовой полости не затруднена. Грудная клетка гиперстенической формы, обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково. Частота дыхательных движений — 18 в минуту, тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубокое. При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено, межреберные промежутки сглажены. Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симметричными половинами грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

верхняя граница легких слева и справа: высота стояния верхушек спереди 4 см над ключицами, высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка;

ширина полей Кренига справа — 5 см, слева — 6 см;

нижняя граница легких:

по окологрудинной линии  справа — верхний край 6р, слева – не определяется;

по среднеключичной линии  справа — нижний край 6р, слева – не определяется;

по передней подмышечной линии – слева -, справа – 7р;

по задней подмышечной – слева —  9р, справа – 9р;

по лопаточной линии – справа — 9р, слева – 9р;

по околопозвоночной —  справа – 11 р, слева – остистый отросток 11 грудного позвонка;

дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по среднеключичной линии – справа – 3,5 см, слева – не определяется;

по средней подмышечной линии – справа – 4,5см, слева – 5см;

по лопаточной линии – справа — 4см, слева – 4см.

При аускультации легких слева и справа дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

3.Система органов кровообращения.

При осмотре: видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

При перкусии:

границы относительной тупости сердца определяются: верхняя - 3-е межреберье; левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью; правая — по правому краю грудины 4-е межреберье;

поперечник относительной тупости сердца см) - 13см;

 ширина сосудистого пучка (в см) - 7см;

границы абсолютной тупости сердца: правая -  по левому краю грудины; левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости; верхняя - по четвертому межреберью;

ширина абсолютной тупости сердца - 3.5 см;

конфигурация сердца нормальная.

При перкуссии сердца у пациента никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 76/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 130/80 мм рт. ст. на обеих руках.

4.Система органов пищеварения.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.

При осмотре живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицательный. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечную ободочную кишку пропальпировать не удалось. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются.

Печень пальпируется по срединно – ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Стул регулярный, 1 раз в день.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.



Перкуссия печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 12см;

по передней серединной линии — 10 см;

по краю левой реберной дуги- 8 см;

Перкуссия селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — 9р, нижняя — 11р (ширина притупления 6 см); края селезенки на уровне 10р: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см).

5.Мочеполовая и эндокринная системы.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

При перкуссии: симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.

При пальпации: почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка. Мочеиспускание не нарушено.

Нарушений со стороны эндокринной системы не выявлено.

Гинекологически здорова. Менструальный цикл регулярный, нарушений со стороны менструальных выделений нет.

Неврологическое обследование.

Состояние сознания и некоторых психических функций.

Сознание ясное. Пациентка контактна с врачом и окружающими. Ориентируется в собственной личности, месте и времени. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных, зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает. Амнезии нет. Настроение немного эйфоричное. Мнительности и навязчивых идей не отмечается. Нарушений со стороны сна нет.

Речь, праксис, гнозис.

Речь пациентки слегка монотонного характера, нечеткая, невыразительная, невнятная, выявляется незначительное заикание. Спонтанности речи не наблюдается, понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зрительных, слуховых и других раздражителей не изменено. Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.

Функции черепных нервов.

I. При использовании набора с ароматическими веществами было выявлено, что восприятие и дифференцировка запахов вблизи и на расстоянии у пациентки не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II. Острота зрения, цветоощущение, поля зрения соответствуют норме. При исследовании глазного дна изменений со стороны дисков зрительных нервов обоих глаз не выявлено.

III,IV,VI.Обе глазные щели равномерно сужены. Птоза, экзофтальма, эндофтальма, признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено, диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля — Робертсона, Бернара — Горнера отрицательны.

V. Поверхностная чувствительность (температурная, болевая, тактильная) на симметричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Надбровный, корнеальный, роговичный рефлексы живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена

VII. Лицо симметричное, разрез глазных щелей симметричен. Сужения глазной щели, птоза, » заячьего глаза » нет. Кожная складка лба при взгляде вверх, нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова, носогубная складка выражена одинаково с двух сторон, опущений угла рта нет. Симптом » паруса » отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный (симптома » морковки » не наблюдается). При улыбке, свисте асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

VIII. Острота слуха, исследованная при помощи шепотной ( D = 10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены.

IX,X. Глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое располагаются симметрично, при произнесении звука » а » выявляется подвижность дужек мягкого неба. Ps — 78 уд. в мин, ЧДД — 18 мин. Голос не изменен: гнусавости, глухости не выявлено. Тембр голоса низкий, вкусовая чувствительность (ощущение горького) на задней 1/3 языка не нарушено.

XI. Положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены (возможны в полном объеме). Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышцах не выявлено.

XII. Язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка

сохранены в полном объеме, при высовывании его изо рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибриллярного подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена (дизартрия отсутствует).

Двигательная сфера.

Определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов правой верхней и правой нижней конечности, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Атрофии и псевдогипертрофии мышц не выявлено. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Контрактур нет. Походка – паретическая. Сила мышц верхней левой конечности можно оценить в 5 баллов, тонус в норме; сила мышц верхней правой конечности немного снижена – 4 балла (легкий гемипарез справа), их тонус снижен. Сила мышц нижней левой конечности составляет 4 баллов, тонус в норме; сила мышц нижней правой конечности – нулевая (выраженный гемипарез справа), тонус мышц отсутствует. Сила мышц шеи и туловища не снижена. Патологическая утомляемость выявляется в мышцах стопы и голени правой нижней конечности, в мышцах кисти и предплечья правой верхней конечности. Отмечается слабовыраженная гипотония мышц правой верхней конечностей и ярко выраженная гипотония мышц правой нижней конечности.

Рефлексы локтевые, карпорадиальные — на обеих конечностях не изменены D=S; рефлексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон, при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется слабовыраженный симптом Бабинского D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не определяется. Кистевые патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма, хватательный не выявляются. Патологические синкинезии (глобальные, координаторные, имитационные), гиперкинезы (тики, хорея, атетоз, торсионная дистония, гемиболизм, миоклонии) у данной пациентки не выявлены. Тремора конечностей, головы нет. Судорожные припадки (общие и локальные) пациентка отрицает. Проба Барре отрицательная.

Пальце – носовые пробы выполняет неуверенно, с мимопопаданием. При выполнении пяточно – коленной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости, особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта-Холмса отрицательный. При исследовании почерка патологий не выявлено. Пациентка в позе Ромберга неустойчива, походка паретикоатактическая.

Чувствительность.



Анталгическая поза у пациентки отсутствует. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Лассега, Вассермана, Мацкевича, Нери, Дежерина) отрицательные. Болевая чувствительность снижена в дистальном отделе нижней правой конечности, температурная, тактильная не изменены; мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность не изменены. Наблюдаются парестезии (чувство » жжения «) в дистальном отделе правой нижней конечности. Болезненность при надавливании в точках выхода корешков и на периферические нервные стволы, болезненность в области плечевого сплетения, паравертебральных точках, по ходу межреберных нервов, при постукивании по остистым отросткам, по ходу седалищного нервов отсутствует.

Менингеальные симптомы.

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского – верхний, средний и нижний, брадикардия, тошнота, рвота не отмечается.

Вегетативные функции.

Кожа обычной температуры (в подмышечной впадине 36,7 С), окраска бледно — розовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин, потоотделение, салоотделение и слюноотделение не нарушено. Оволосенение по женскому типу. Трофические изменения кожи и ее придатков, костей, суставов не обнаружены. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствует. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических (задержка, периодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи) изменений. Атонические и спастические запоры, склонности к повышенному газообразованию, усиление перистальтики, понос не отмечаются.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Общий анализ мочи. 04.03.13



Количество — 150 мл.

Реакция – слабокислая.

Цвет — светло желтый.

Удельный вес — 1014 (норма – 1008 – 1026).

Прозрачность – прозрачная.

Сахар – нет.

Белок — нет.

Микроскопия осадка.

Слизь – нет.

Эпителий — единичный в поле зрения.

Цилиндры – нет.

Лейкоциты — 3 в поле зрения.

Общий анализ крови. 04.03.13.

Hb — 135 г/л (130,0 – 160,0).

Эритроциты -4,2 * 10 12 (4,0 – 5,0 х 1012/л).

Лейкоциты — 7,0 * 10 9 (4,0 – 9,0 х109/л).

Базофилы — 1% (0 – 1%).

Эозинофилы — 2% (0,5 – 5%).

Нейтрофилы.

Юные — 0%.

Палочкоядерные — 9% (1 – 6%).

Сегментоядерные — 60% (47 – 72%).

Лимфоциты — 20% (19 -37%).

Моноциты — 8% (3 – 11%).

Цветной показатель — 0,9 (0,85 – 1,05).

СОЭ — 4 мм. час (2 – 10 мм/ч).

Биохимия крови.04.03.13.

ОБ — 58 г/л. ( 65 – 85 г/л).

Альбумины – 43%(56 – 66%).

Глобулины – 22%(34 – 44%).

СРП – отр.

Мочевина — 4,4 мМ/л.(4,2 – 8,3 мМ/л).

Холестерин – 5,1 мМ/л.(3,9 – 5,2 мМ/л).

АсАТ – 36 МЕ (5 – 40 МЕ).

АлАТ – 44 МЕ (8 – 55 МЕ).

Щел. фосфатаза – 86 МЕ/л (до 120 МЕ/л).

Блб (общ) – 8,5 мкМ/л.(8,5 – 20,5 мкМ/л).

Глюкоза – 5,1 мМ/л.(4,2 – 6,1 мМ/л).

Креатинин – 0,084 ммоль/л (0,044 – 0,120 ммоль/л).

Мочевая кислота – 0,33ммоль/л (0,24 – 0,50 ммоль/л).

Кровь на ВИЧ и HbS-Ag (ИФА)(04.03.13). Результат отрицательный.

Реакция преципитации (04.03.13). Результат отрицательный.

ЭКГ(04.03.13). Ритм синусовый. ЧСС – 72 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

МРТ головного мозга. 27.02.13

На серии томограмм в субкортикальных отделах лобной доли левого полушария определяется зона измененного МР – сигнала округлой формы размерами 5,6 * 5,2 мм. В верхних отделах лобно – теменной области слева определяется обширная зона измененного МР – сигнала с тенденцией к слиянию, с формированием участков порэнцефалии. Срединные структуры головного мозга не смещены. Система желудочков не расширена, не деформирована — ПБЖ – 8 мм, ЛБЖ – 10 мм, 3 ж к – 5 мм, 4 ж к – 16 мм. Конвекситальное субарахноидальное пространство не изменено. Краниовертебральный переход без патологии.

Заключение. Зоны измененного МР – сигнала в лобной доли левого полушария, вероятно, воспалительного характера. Дифференцировать с демиелинизирующим заболеванием.

Осмотр нейроофтальмолога.

Visus OU = 1,0. Поля зрения в норме. Подвижность глазных яблок в норме. Глазное дно: OU ДЗН (диск зрительного нерва) бледно – розовый, границы четкие, сосуды в норме.

Топический диагноз и его обоснование.

По имеющимся у пациентки признакам нарушения рефлекторно-двигательной функции — наличие мышечной гипотрофии в дистальном отделе правой нижней конечности, повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных и ахилловых рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженных патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона — можно предполагать о центральном типе гемипареза правой нижней конечности, вызванном поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного отдела (сегменты ThIII- ThXII ). Координации движений — помахивание при выполнении пальце — носовой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, указывает на поражение левого полушария мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой чувствительности в дистальном отделе правой нижней конечности, парестезии в дистальном отделе правой нижней конечности возможно указывают на поражение задних рогов спинного мозга LV-SII, а также на возможность частичного поражения медиальной петли изнутри слева.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании имеющихся у данной пациентки жалоб (слабость и онемение в правой ноге, встать на ногу не может, в положении лежа и при передвижении ощущает дискомфорт, нога как будто онемевает, провоцирующим фактором считает стресс, связанный с семейным скандалом, слабость в правой руке, отмечает нарушения со стороны речи ); данных анамнеза (острое начало заболевания, возраст пациентки, постепенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния пациентки); данных неврологического обследования (отношение к своему заболеванию не критичное, определяется наличие гипотрофий мышц дистального отдела правой нижней конечности , тонус правой нижней конечности повышен по спастическому типу, рефлексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S, брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S, рефлекс Россолимо положителен справа, рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности, при выполнении пальце — носовой пробы пациентка промахивается, при выполнении пяточно-коленной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости, особенно это выражено справа, проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки, пациентка в позе Ромберга неустойчива , походка паретикоатактическая, болевая чувствительность снижена в дистальном отделе правой нижней конечности , наблюдаются парестезии (чувство » жжения «) в дистальном отделе правой нижней конечности), данных инструментальных методов исследования (МРТ головного мозга, где в субкортикальных отделах лобной доли левого полушария определяется зона измененного МР – сигнала округлой формы размерами 5,6 * 5,2 мм, в верхних отделах лобно – теменной области слева определяется обширная зона измененного МР – сигнала с тенденцией к слиянию, с формированием участков порэнцефалии) можно поставить предварительный клинический диагноз: Рассеянный склероз. Цереброспинальная форма, ремитирующее течение, I-ст., с правосторонним умеренным гемипарезом и умеренными координаторными нарушениями.

Дифференциальная диагностика.

Рассеянный склероз необходимо дифференцировать с:

-опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе, для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данного больного это не характерно. Так же у данного больного имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного отдела спинного мозга и имеет место при рассеянном склерозе;

- опухолью головного мозга, для которой характерна множественность поражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушений чувствительности по проводниковому типу, чего не наблюдается у данной пацинтки и наличие ремиссий;

- острым рассеянным энцефаломиелитом, который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом. Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное возбуждение, менингеальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения и исчезновение брюшных рефлексов в начальных этапах заболевания. Отсутствие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рассеянного энцефаломиелита;

- опухолью мозжечка, которая чаще наблюдается в детском возрасте, характеризуется быстрым нарастанием симптомов заболевания, наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий.

- дисциркуляторной энцефаломиелопатией, протекающей с расстройствами памяти, значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере, псевдобульбарными и паркинсоническими синдромами, эпилепсией. На глазном дне наблюдается атеросклероз сосудов и бледность дисков зрительного нерва, и встречающейся в основном у пожилых людей.

- абсцессом головного мозга, для которого характерно наличие очага хронической инфекции, нарастание общемозговых расстройств и появление признаков локального поражения мозга, внутричерепная гипертензия, смещение срединного сигнала при энцефалоскопии.

- ишемическим инсультом, для которого характерно преобладание признаков очагового поражения мозга, повышение артериального давления; характерно прогрессирующее течение заболевания, возраст пациента более 50 лет, длительное курение.

Лечение.

Режим общий, стол Б.

Rp.: Interferon beta 0,0003 (9,6 млн. МЕ).

D.t.d. N 10.

S.: Вводить п/к по 0,25 мг через день длительно.

Rp.: Sol.Neiromidini 1,5% — 1ml.

D.t.d. N 10 in ampullis.

S.: Вводить в/м по 1ml 2 раза в день.

Rp.: Sol. Metpresoni 1% — 1ml.

D.t.d. N 3 in ampullis.

S.: Вводить в/в капельно через день 26.02, 28.02, 02.03.

Rp.: Sol. Mexidoli 5% — 2ml.

D.t.d. N 3 in ampullis.

S.: Вводить в/м по 2ml 2раза в день через день.

Rp.: Tab. Prednisoloni 0.5 N20.

D.S.: Принимать внутрь после еды в 10.00 утра ежедневно в течение 5 дней (12 таб.), с 10.03.13 – в 10.00 утра ежедневно в течение 5 дней (11 таб.).

Rp.: Tab. Pentoxifyllini 0,025. N50.

D.S.: Внутрь по 1 таблетке утром , днем и вечером.

Rp.: Tab. Omeprasoli 0,02. N50.

D. S.: Принимать внутрь по 1 таблетке в день (утром) после еды.

Плазмоферез.

Протокол плазмофереза ( №3).

После катетеризации периферической вены, дискретным методом (центрифуга РС – 6, частота – 2200 об/мин, Т = 15 мин) произведено удаление 450 мл плазмы больного.

Предаферезная подготовка.

Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml.

Антикоагуляция.

Sol. CphDA – 63,0 ml экстракорпорально.

Заместительная инфузия.

Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml.

Sol. NaCl 0,9% — 200,0 ml.



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: