История болезни Майстеренко А В

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра кожных и венерических болезней

Исп. об.

заведующего кафедрой:

доцент Есенин Алексей Александрович,

Преподаватель:

ассистент Капрельянц Елена Юрьевна,

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Майстренко Алексей Анатольевич , 49 лет

Клинический диагноз:

Основной: Чесотка

Осложенения: нет

Сопутствующий: нет

Куратор:

студент 4 курса

лечебного факультета 3 гр

Выпрышко А.А.

Ярославль, 2014

Паспортная часть.

Ф.И.О. Майстренко Алексей Анатольевич

Пол – мужской

Дата рождения – 5.03.1965 г. (49 лет)

Семейное положение – женат

Образование — высшее

Место работы – не работает

Домашний адрес: г. Ярославль, пр. Октября39/35

Дата поступления в стационар – 18.04.14

Диагноз направившего ЛПУ – чесотка

Клинический диагноз предварительный – чесотка

Клинический диагноз окончательный – чесотка

Осложнения – нет

Сопутствующий: нет

Жалобы больного

На момент курации больной предъявляет жалобы на немногочисленные высыпания розового цвета на туловище, животе, пояснице, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающихся умеренным зудом.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 30 декабря 2013 года, когда впервые появились мелкие красные высыпания на животе, спине, руках и ногах, сопровождающиеся сильным зудом, усиливающимся в ночное время суток. По словам больного, его заразил друг, у которого наблюдались подобные жалобы ранее. 2 января больной обратился за помощью к терапевту по месту жительства , откуда был направлен ЯОКВД. В ЯОКВД был поставлен диагноз чесотка и назначено лечение: акридерм (крем), лактофильтрум (таблетки) и лоратидин (таблетки) в течениии двух недель. От госпитализации отказался, лечился самостоятельно в домашних условиях. Лечение помогло, но через некоторое время снова появились те же симптомы, тогда больной повторил лечение по ранее выписанной схеме. Лечение снова помогло, но временно. 18 апреля 2014 года больной снова обратился за помощью в ЯОКВД, где после осмотра был госпитализирован с диагнозом чесотка. Считает, что рецидив заболевания связан с неадекватным лечением на дому.

История жизни

Родился 5 марта 1965 года в г. Ярославле. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников, рос и развивалась соответственно возрасту, закончил 10 классов. Материально-бытовые условия в детские и в юношеские годы считает удовлетворительными. Жилищно-бытовые и материальные условия в настоящее время оценивает как удовлетворительные. Имеет жену и двух взрослых детей. После окончания школы поступил в институт заочно по специальности инженер-строитель. После окончания института начал работать водителем грузовых машин. Последние лет 5 работает водителем грузового транспорта на моторном заводе г. Ярославля. Условия работы оценивает как удовлетворительные, отпуска и больничные листы использует полностью , вредностей на работе не отмечает. График работы хороший. Мать и отец умерли, причины назвать затрудняется. Семейный анамнез не отягощён.

Не курит. Алкоголь употребляет часто 2-3 раза в неделю.

Болеет редко, 1 раз в год ОРВИ. Никаких операций сделано не отмечает. Наследственность не отягощена: наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В больной у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не было.

Объективные данные

Общий осмотр больного.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,7 градусов, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, рост 174см. вес 73кг, нормостенический тип конституции, тонус мышц сохранён, кости и суставы не изменены, движения свободные.

Костно-мышечная система:

Мышцы (спины, груди, живота, шеи, нижних и верхних конечностей) развиты удовлетворительно, распределены равномерно, тонус сохранен, сила мышц сохранена. При пальпации безболезненны.

Внешне кости черепа конечностей, грудной клетки не деформированы, при пальпации и перкуссии безболезненны.

Суставы(лучезапястные, локтевые, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные) внешне не деформированы, при пальпации безболезненны, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненны. Изгибы позвоночника: лордозы, кифозы физиологичны, умеренно выражены. Движения в шейном, грудном и поясничном отделах в полном объеме, безболезненны. При наклоне вперед линия остистых отростков прямая. Движения свободные, безболезненные.

Система дыхания — носовое дыхание свободно, выделений из носового прохода нет. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над и подключичные ямки умерено выражены. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прижаты к гр клетке. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричные, равномерные, ЧДД 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет.

Грудная клетка податлива, голосовое дрожание умерено проводится одинаково с обеих сторон. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Трение плевры не определяется.

При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон.

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов нет, симптом падающей капли и шум плеска не определяется. В области рукоятки грудины, 7 шейного, 3-4 грудных позвонков выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. При выслушивании голоса отмечается внятная разборчивая речь одинаковая с обеих сторон в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система- при осмотре пульсации в яремной ямке, пляски каротид, симптома червечка не выявлено. При пальпации артерии умеренно плотные, неизвитые. Артериальная пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, артерии тыла стопы подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой. Пульс на лучевых артериях симметричен на обеих руках, 75 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. При аускультации бедренных и сонных артерий звуковых явлений не обнаружено. Шум «волчка» на яремных венах не выявлен. Набухание и пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются. На венах нижних конечностей варикозного расширения вен не обнаружено. Кожа над венами не гиперемирована. Артериальное давление на плечевых артериях систолическое 130, диастолическое 90 мм ртутного столба на обеих руках.

В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации и выпячиваний не просматривается. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью в 3 квадратных см, неусиленный, низкий, умеренно резистентный. Дрожания в области сердца, симптома качелей не обнаруживается.

При аускультации 1 и 2й тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 75 в минуту. Шумов, шума трения перикарда или раздвоения тонов не выявлено.

Пищеварительная система: язык бледно-розовый, влажный. Зубы правильной формы, кариозных изменений, протезов не выявлено. Анатомическая формула 2123. (4 раза). Стоматологическая 12345678. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости, язв, геморрагий, гнойных выделений и болезненности. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев розовый, гиперемии и отечности нет. Миндалины розовые не увеличены, не выходят за края небных дужек, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Пупок умеренно втянут, кожа вокруг не изменена. Видимой на глаз перистальтики, грыж, пульсации и расширенные подкожные вены отсутствуют. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и в пилорической точке. При перкуссии живота жидкости и шума плеска не выявлено. Аускультаторно перистальтика кишечника умеренная(2-3 перистальтических волны в минуту), шум трения брюшины не определяется. Показаний к осмотру заднего прохода нет.

Стул регулярный 1 р в день. Пальпаторно нижний край печени по краю правой реберной дуги, острый мягкий, безболезненный.

Эндокринная система: при осмотре щитовидная железа на уровне щитовидного хряща, пальпаторно не увеличена, консистенция мягкая, безболезненная, неподвижная.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области гиперемии, сглаживания контуров, выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу, соответствуют возрасту и полу.

Нервная система и органы чувств.

Психическая сфера: сознание ясное, память сохранена, интеллект развит хорошо, соответствует возрасту. Обоняние сохранено. Ширина зрачков одинаковая, реакция на свет сохранена, косоглазия нет. Слух сохранен.

Бульбарные симптомы отсутствуют.

Двигательная сфера: параличи, парезы отсутствуют. Координация движений не нарушена, рефлексы сохранены, одинаковой силы с обеих сторон.

Чувствительность: болевая, температурная, тактильная сохранена.

Дерматологический статус

Непоражённые кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тургор сохранен. Эластичность кожи сохранена. Температура кожных покровов нормальная. Следы от перенесенных ранее кожных заболеваний отсутствуют. Розовый дермографизм.

Ногти – Форма и толщина нормальная, эластичные, розового цвета, без исчерченности.

Волосы – имеют нормальный блеск, эластичные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределение – равномерное.

Лимфатические узлы – не пальпируются.

На поражённых участках имеется эритема (из-за расчесов), рассеянные точечные узелково-пузырьковые высыпания на пальцах (больше в межпальцевых промежутках), сгибательной поверхности рук и ног, чесоточные ходы (в межпальцевых промежутках), ссадины (покрытые кровянистой корочкой) от расчесов кожи, многочисленные пустулы.

Специальный статус

На гладкой коже – немногочисленные высыпания, с множественными элементами сыпи (парными элементами -папуловезикулами). Высыпания диссеминированные, наклонность к слиянию отсутствует. Поражение симметричное, высыпания обнаруживаются преимущественно в межпальцевых промежутках, на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, передней стенке подмышечных впадин, отдельные – на спине, пояснице и передней брюшной стенке.

Можно обнаружить парные элементы (папулы и везикулы), расположенные на небольшом расстоянии друг от друга, диаметром 1-2 мм. Их соединяют серые полоски – «чесоточные ходы». Цвет – из-за расчесов – красный, одинаковой величины, правильных очертаний, с гладкой поверхностью. Залегают в эпидермисе. Наклонность к периферическому росту и слиянию отсутствует. В межпальцевых промежутках, тыльной поверхности пальцев и на нижней губе – пустулы (возникшие на месте расчесов), небольшого размера.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб: на момент курации предъявляет жалобы на зуд, появление мелких красных высыпаний, ссадин от расчесов кожи. Высыпания на межпальцевых складках кистей, боковых поверхностях пальцев рук, сгибательных поверхностях лучезапястных суставов, разгибательных поверхностях предплечий, локтевого сустава, переднебоковые поверхности туловища, область передних стенок подмышечных впадин, живота особенно в области пупочного кольца, ягодиц, бедра, голеней и область полового члена.



На основании анамнеза болезни: считает себя больным с 30 декабря 2013 года когда впервые появились мелкие красные высыпания и сильный зуд. Считает ,что его заразил друг который приходил к нему с подобными жалобами ранее. 2 января больной обратился за помощью к терапевту по месту жительства , откуда был направлен ЯОКВД. В ЯОКВД был поставлен диагноз чесотка и назначено лечение: акридерм(крем), лактофильтрум(таблетки) и лоратидин(таблетки), курсом 2 недели. От госпитализации отказался, лечение проводил самостоятельно. Лечение помогло, но через 2 недели снова появились те же симптомы, тогда больной не стал обращаться за помощью к специалистам , пролечился самостоятельно на дому по ранее выписанной схеме, теми же препаратами . Лечение снова помогло , но временно. 18 апреля 2014 года Майстренко А.А. снова обратился за помощью в ЯОКВД где после осмотра был госпитализован с диагнозом чесотка. Считает, что рецидив заболевания связан с неадекватным лечением на дому.

На основании анамнеза жизни: болеет редко, 1 раз в год ОРВИ. Никаких операций сделано не было. Наследственность не отягощена: наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В больной у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не было.

На основании специального статуса: на гладкой коже – нераспространенные высыпания, с множественными элементами сыпи (парными элементами -папуловезикулами). Высыпания диссеминированные, наклонность к слиянию отсутствует. Поражение симметричное, высыпания обнаруживаются преимущественно в межпальцевых промежутках, на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, передней стенке подмышечных впадин, отдельные – на спине, пояснице и передней брюшной стенке.

Можно обнаружить парные элементы (папулы и везикулы), расположенные на небольшом расстоянии друг от друга, диаметром 1-2 мм. Их соединяют серые полоски – «чесоточные ходы». Цвет – из-за расчесов – красный, одинаковой величины, правильных очертаний, с гладкой поверхностью. Залегают в эпидермисе. Наклонность к периферическому росту и слиянию отсутствует. В межпальцевых промежутках, тыльной поверхности пальцев – пустулы (возникшие на месте расчесов), небольшого размера.

ставлю предварительный диагноз:

Основной: чесотка

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

Дифференциальный диагноз

Проводим с истинной экземой и почесухой взрослых.

ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИСТИННАЯ ЭКЗЕМА

ПОЧЕСУХА

ЧЕСОТКА

ТЕЧЕНИЕ

ОСТРОЕ НАЧАЛО С ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ

НАЧАЛО ПОСТЕПЕННОЕ ЗАТЕМ ТЕЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЕ, РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ

ОСТРОЕ, ВОЗМОЖНЫ РЕЦИДИВЫ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

ТЫЛ КИСТЕЙ, ПРЕДПЛЕЧИЙ, СТОП ВЫСЫПАНИЯ СИММЕТРИЧНЫЕ

НА РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ,ДИССЕМИНИРОВАННАЯ СЫПЬ

МЕЖПАЛЬЦЕВЫЕ СКЛАДКИ КИСТЕЙ, СГИБАТЕЛЬНЫЕ И РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПОВЕРХНОСТИ,ТУЛОВИЩЕ,ЖИВОТ,ПОДМЫШЕЧНЫЕ ВПАДИНЫ, ЯГОДИЦЫ,БЁДРА,ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

ВЕЗИКУЛЫ НА ФОНЕ ЭРИТЕМЫ, ПАПУЛЫ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ УЗЕЛКИ, ПАПУЛЫ И ВЕЗИКУЛЫ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПАПУЛЫ ,ВЕЗИКУЛЫ,ПУЗЫРЬКИ

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

ТОЧЕЧНЫЕ ЭРОЗИИ(ЭКЗЕМАТОЗНЫЕ КОЛОДЦ)ОТРУБЕВИДНЫЕ ЧЕШУЙКИ,СЕРОЗНЫЕ КОРОЧКИ,ЛИХЕНИЗАЦИЯ ТРЕЩИНЫ

УЗЕЛКИ ПОКРЫТЫ КРОВЯНИСТЫМИ КОРОЧКАМИ

НА МЕСТЕ ПУЗЫРЬКОВ ОБРАЗУЮТСЯ КРОВЯНИСТЫЕ КОРОЧКИ

ГРАНИЦЫ СО ЗДОРОВОЙ КОЖЕЙ

НЕРЕЗКИЕ

НЕРЕЗКИЕ

РЕЗКИЕ

СКЛОННОСТЬ К СЛИЯНИЮ

СЛИВАЮТСЯ В ОЧАГИ НЕПРАВИЛЬНОЙ ФОРМЫ

НЕ СКЛОННЫ К СЛИЯНИЮ

НЕ СКЛОННЫ К СЛИЯНИЮ И ПЕРИФИРИЧЕСКОМУ РОСТУ

КОНТАГИНОЗНОСТЬ

НЕ ХАРАКТЕРНА

НЕ ХАРАКТЕРНА

ХАРАКТЕРНА

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

НЕТ

НЕТ

3-4 НЕДЕЛИ

ИММУНИТЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

КЛИНИКА

ЗУД РАЗЛИЧНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ

УМЕРЕННЫЙ ЗУД

СИЛЬНЫЙ ЗУД,ОСОБЕННО В НОЧЬНОЕ ВРЕМЯ

НАЛИЧИЕ СИМПТОМА ГОРЧАКОВА-АРДИ, СИМПТОМ ТРЕУГОЛЬНИКА

Лабораторные исследования

План:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ крови на RW .

Исследование кала на яйца глистов.

Флюорография органов грудной клетки.

Выявление наличия чесоточного клеща в кожном покрове методом тонких срезов.

Ожидаю увидеть:

Общий анализ крови:

Эритроциты-6,15*109л

Лейкоциты-9,6*1012л

Гемоглобин-172г/л

Гематокрит-46,9%

Тромбоциты -257*109

СОЭ-6мм/ч

Ожидаю увидеть норму

Общий анализ мочи.

Цвет соломенно-жёлтый, реакция кислая

Белок: нет

Сахар: нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки:

Плоские-единичные

Лейкоциты 0-1-2 в поле зрения

Цилиндры: нет

Ожидаю увидеть норму

Анализ крови на RW: ожидаю увидеть отрицательный результат

Исследование кала на яйца глистов: патологии не ожидаю.

Флюорография органов грудной клетки: изменений в легких не ожидаю.

Выявление наличия чесоточного клеща в кожном покрове методом тонких срезов.

Ожидаю увидеть наличие чесоточного хода в срезе рогового слоя с наличием в них чесоточного клеща, его оболочки, яйца, экскрименты.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективных данных и дифференциального диагноза, лабораторных данных ставлю

Окончательный клинический диагноз

Основной: чесотка

Осложнения: Нет

Сопутствующие: Нет

Дневник курации.

дата

динамика течения болезни

назначения

21.04.14

Общее состояние удовлетворительное, частота пульса 72 в минуту, ритм правильный, кожные покровы бледно-розового цвета, носовое дыхание свободное, живот мягкий, безболезненный. Предъявляет жалобы на сильный зуд, особенно резкий вечером и ночью, появление мелких красных высыпаний, ссадин от расчесов кожи. Местами на месте пузырьков имеются корки.

Дерматологический статус:

непоражённые кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тургор сохранен. Эластичность кожи сохранена. Температура кожных покровов нормальная.

Лимфатические узлы – не пальпируются.

На поражённых участках имеется эритема (из-за расчесов), рассеянные точечные узелково-пузырьковые высыпания на пальцах (больше в межпальцевых промежутках), сгибательной поверхности рук и ног, чесоточные ходы (в межпальцевых промежутках), ссадины (покрытые кровянистой корочкой) от расчесов кожи.

Режим общий. Диета с ограничением жидкости и соли, исключаются острые блюда, консервы, цитрусовые.

RP.: Suprastini 0,025

D.T.D. N 20 in tab.

S.: по 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

RP.:Sol. Natrii sulfatis 30% — 10 ml

D.T.D N 10 in amp.

S.: внутривенно по 20 мл

RP.: Sol. Argenti nitratis 2% — 200ml

D.S.: в виде примочек накладывать на участки мокнутия

RP.: Ung. «Lorinden A»

D.S.: наносить тонким слоем на поражённые участки 2 раза в день.

Для улучшения венозного кровообращения



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: