История болезни 5 курс (21.04.14)


Заведующий кафедрой

профессор Н.Е. Казимирова

Руководитель группы:

к.м.н. В.А. Толканица

История болезни

Больной: Б.А.В.

Основное заболевание: инфильтративный туберкулез S-1, S-2 левого легкого, в фазе распада и бронхогенного обсеменения

Фоновое заболевание: нет

Сопутствующее заболевание: нет

Осложнения: нет

Куратор: студент 24 группы

V курса лечебного факультета

Тихов Артём Алексеевич

Саратов 2014 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О: Б.А.В

Возраст: 34 год

Пол: муж

Постоянное место жительства: г. Саратов

Дата поступления в стационар: 20 февраля 2014 года

Диагноз при поступлении: туберкулез левого легкого

Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез S-1, S-2 левого легкого, в фазе распада и бронхогенного обсеменения.

Жалобы

На повышение вечерней температуры до 39 Сº без озноба, интенсивное потоотделение в ночное время, усиление кашля с выделением слизистой мокроты.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с февраля 2014 года, когда появилась высокая температура в вечернее время до 38 Сº, интенсивное потоотделение в ночное время, усиление кашля с выделением слизистой мокроты, слабость и утомляемость. Обратился в поликлинику для обследования, по результатам флюорографии был заподозрен туберкулез левого легкого. Далее был направлен в Областную клиническую туберкулезную больницу,

где был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез S-1, S-2 левого легкого, в фазе распада и бронхогенного обсеменения.



История жизни больного

Родился 20 марта 1980 года в г. Саратов. Рос и развивался соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, микроинсульт в 2006 г.

Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Оперативные вмешательства: нет.

Гемотрансфузии: нет.

Травм не было.

Контакт с инфекционными больными: в 2009 году имелся тесный контакт с больной туберкулезом женой, которая погибла вследствие своего заболевания, вирусный гепатит в 2009 г., венерические заболевания отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Питание регулярное, 4 раза в день.

Вредные привычки (курение, алкоголь, употребление наркотических веществ): табакокурение с 11 лет, по 1 пачке в день, регулярное употребление алкоголя.

Настоящее состояние

Положение активное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица обычное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту. При перкуссии: укорочение перкуторного звука слева во 2-м межреберье, границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева, над лёгочными полями ясный лёгочный звук.

Поля Кренига справа 5 см, слева 6 см.

Нижние границы легких:

справа

слева

парастернальная линия

V ребро

срединноключичная линия

VI межреберье

переднеподмышечная линия

VII межреберье

среднеподмышечная линия

VIII межреберье

VIII межреберье

заднеподмышечная линия

IX межреберье

XI межреберье

лопаточная линия

X межреберье

X межреберье

позвоночная линия

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: ослабленное жесткое дыхание. Ослабленное визикулярное дыхание слева. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствует. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в V межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы сердца:



Слева

сверху

справа

Относительной тупости

на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева

3 межреберье слева

на 1 см кнаружи от правого края грудины

Абсолютной тупости

4 межреберье слева

по левому краю грудины

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм. рт. ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Ортнера отрицательные. Пальпация кишечника без особенностей. Перитонеальные знаки не определяются. Шум плеска не определяется. Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, физиологической окраски. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Образований не определяется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1000 – 1500 мл в сутки.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягко эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, с окружающими тканями не спаян.

Нервная система

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый.

Общий анализ кровиот 22.02.14 г.

Hb 144 г/л

Эритроциты 4,35 х 1012

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 9,5 х 109

Эозинофилы – 1%

Палочки – 3%

Сегменты – 74%

Лимфоциты – 14%

Моноциты – 7%

СОЭ — 34 мм/ч

Общий анализ мочи от 22.02.14 г.

Цвет соломенно-жёлтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1025

Белок нет

Сахар нет

Эпителий плоские 1-3 в поле зрения

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты нет

Биохимический анализ крови от 22.02.14 г.

Общий белок 62 г/л

Мочевина – 5,7 ммоль/л

Билирубин общий 8,3 мкмоль/л

Кальций 2,3 ммоль/л

Калий 5,0 ммоль/л

Натрий 156 ммоль/л

Хлор 100 ммоль/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

Холестерин 5,8 ммоль/л

С-РБ +++

Рентгенография от 21.02.14 г.

Рентгенография в прямой проекции; установка больного левым боком; качество рентгенограммы удовлетворительное; рентгенограмма сделана на выдохе.

Левое легкое: множественные участки затемнения S-1, S-2 размером 3см овальной формы, средней интенсивности, с нечеткими контурами, склонны к слиянию, с прослеживающимися мелкими участками просветления. Участки затемнения связаны дорожкой с корнем легкого.

Правое легкое: рассеянные, среднего калибра с нечеткими контурами тени очагового характера.

Заключение: участки множественного затемнения S-1, S-2 овальной формы, средней интенсивности, с нечеткими контурами склонными к слиянию с прослеживающимися мелкими участками просветления указывают на полости распада. А рассеянные, среднего калибра с нечеткими контурами тени очагового характера указывают на очаги бронхогенного обсеменения слева на право.

Исследование мокроты:

При обычном исследовании методом Циля: кислотоустойчивые микобактерии в трех анализах от 21.02.14 г., 25.02.14 г., 24.03.14 г. не обнаружены.

Методом посева от 1.04.14 г. обильный рост более 100 колоний.

МБТ: +

Заключение: обильный рост колоний, более 100, свидетельствует о том что, больной является бактериовыделителем.

Окончательный диагноз: инфильтративный туберкулез S-1, S-2 левого легкого, в фазе распада и бронхогенного обсеменения.

Обоснование диагноза:

Этиология: имелся тесный контакт с больной туберкулезом женой, которая погибла вследствие своего заболевания. Множественные негативные моменты: употребление алкоголя, табакокурение, работа во вредном производстве, стрессы.

Фаза процесса: при рентгенологическом исследовании выявлены участки множественного затемнения S-1, S-2 овальной формы, средней интенсивности, с нечеткими контурами склонными к слиянию с прослеживающимися мелкими участками просветления указывают на полости распада. А рассеянные, среднего калибра с нечеткими контурами тени очагового характера указывают на очаги бронхогенного обсеменения слева на право. Повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительные туберкулиновые пробы.

План лечения

Лечебный режим щадящий: легкая утрення гимнастика, 4-5 часовой отдых в постели в дневное время, 20-30 минутные прогулки в течение дня.

Стол №11: увеличенное содержаниебелка и жира жиров животного происхождения в дневном рационе, адекватное содержнаие витаминов, минеральных веществ, клетчатки. Дробный прием пищи: 5-6 раз в день

Первый (I) режим химиотерапии (впервые диагностированный больной)

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин.

Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 3 месяцев, так как имеется распад.

За этот срок больной должен принять 90 доз комбинации из 4 основных препаратов.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 3 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии (18-24 месяцев)

Интенсивная фаза терапии

Изониазид: 950 мг/сутки (10 мг/кг)

Стрептомицин: 1425 мг/сутки(15 мг/кг)

Рифампицин: 950 мг/сутки(10 мг/кг)

Пиразинамид: 3,375 гр/сутки(25 мг/кг)

Мужчина 34 лет. Масса – 95 кг.

Rp. Sol. Isoniasidi 10% — 5 ml

D.T.D. № 60 in amp.

S. внутримышечно, по 1 ампуле однократно в утренние часы.

Rp. Rifampicini 0,15

D.T.D. № 180 in caps.

S. принимать внутрь, за 30 мин до еды 1раз в сутки по 3 таблетки .

Rp. Streptomicini 1,0

D.T.D. № 60

S. развести содержимое флакона в 4 мл 0,9% хлорида натрия, ввести внутримышечно однократно 3мл

Rp. Pirazinamidi 0,5

D.T.D. № 150 in tab.

S. принимать внутрь, после еды по 2,5 таблетки в сутки.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониазид и рифампицин в течение 6-9 месяцев.



Изониазид 950мг/сутки(10 мг/кг)

Рифампицин 950мг/сутки(10 мг/кг)

Срок лечения: 18-24 мес.

Патогенетическая терапия

1) Гормонотерапия: глюкокортикоиды обладают противовоспалительным эффектом, эффектом десенсибилизации и подавляют биосинтез коллагена. Преднизолон 1 мг/кг, 95 мг/сут.

Rp: Tab.Prednizoloni 0,005

D.t.d N 100

S. Принимать первые 4-5 дней по 2 таблетки в 7.00 и в 11.00 , или однократно 4 таблетки в 7.00. Следующие 10 дней по 3 таблетки в 900 ч. Затем 7 дней по 2 таблетки в 900 ч. Следующие 7 дней 1 таблетку в 09.00. Затем в течение 2-3-х по ½ таблетки в 900 ч.

2) Антиоксидантная терапия — антиоксиданты, регулирующие процессы ПОЛ в биологических мембранах, обладают следующими эффектами: противовоспалительный, антиаллергический, антитоксический, антифибротический и стимулирующий репаративные процессы.

Rp. Vit. E 0,2

D.T.D. № 50 in caps.

S. принимать внутрь по 1 таблетке один раз в день.

Rp. Vit. С 0,1

D.T.D. № 50

S. принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp. Natrii thiosulfas 30% — 10 ml

D.T.D. № 60 in amp.

S. внутримышечно, по 1 ампуле однократно.

3) Витаминотерапия:

А) Витамин В6 — Для профилактики токсического действия изониазида

Rp. Vit. B6 0,01

D.T.D. № 120 in tab.



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: