Айдан история

«Астана Медицина Университеті» АҚ

Ішкі аурулар кафедрасы

Эндокринология пәні

Ауру тарихы

Науқас:Фатиади П. Н. (11.06.1949 ж.)

Клиникалық диагноз:

Негізгі диагноз: Артериальды гипертензия II дәреже , IV қауіп факторы

Негізгі диагноз асқынуы:Сол қарыншаның гипертрофиясы

Конкурентті диагноз:Қант диабеті 2 түрі, субкомпенсация сатысы

Қосымша диагноз:Созылмалы холецистит

Қабылдаған:Бесжанова К. Т.

Студент:Асқарова А.

Топ:415 ЖМ

I.Паспорттық бөлім.

Аты-жөні:Фатиади П.Н.

Туған жылы:11.06.1949 ж. (64 жаста)

Жынысы:Ер кісі

Ұлты:Грек

Мамандығы:Жұмыссыз, зейнеткер, 2 топтағы мүгедек (2005 жылдан)

Мекен-жайы:Солтүстік Қазақстан облысы, Саумалкөл ауданы, Горкий көшесі 15 үй.

Түскен кездегі диагноз: АГ II дәреже, қауіптілігі 4; қант диабеті 2 түрі, орта дәрежелі, субкомпенсация фаза, диабеттік полинейропатия, диабеттік ретинопатия.

II.Анамнез.

А)Науқас шағымдары

Науқас басының ауыруына, құлағының шулауына, физикалық жүктемеден кейінгі (10 мин. жаяу жүру, баспалдақпен көтерілу) немесе тыныштық жағдайда сол қырымен жатқанда ентікпеге, төс артындағы немесе төстен сол жақтағы ұзақтығы 5-10 мин. созылатын, қысып ауру сезіміне, әлсіздіктің болуы, жұмысқа қабілеттілігінің төмендеуіне, ауыз құрғауына шағымданады.

Б)Anamnesis morbi

Науқас, 1990 жылы мамыр айында есінен танып Саумалкөл аудундық ауруханасына госпитализацияланған. Есінен танар алдында науқаста баспалдақтан көтерілу кезінде төстен сол жақта, жүрек тұсында ауыру сезімі басталған. Ауыру сезімі 20 мин. созылған. Сол қолға таралған. Демікпе жіне тершеңдік пайда болған. Науқас есінен танып, жедел жәрдем шақырылған. Артериалды қысымы 190/110 көрсеткен, жүрек соғу жиілігі 87 мин. Ауруханада миокард инфаркті диагнозы қойылған. Ауруханада ауыру сезімін басу мақсатында әр 15 мин. сайын 3 рет 2 мг. тамыр ішіне морфин енгізілген. Содан кейін сәйкес ем жүргізілген: В-адреноблокаторлар (метопролол 5 мг, келесі күннен 50 мг-нан 1 рет күніне ішке), ацетилсалицыл қышқылы 150-300 мг. Науқастың жалпы жағдайы бір қалыпқа келген соң үйіне шығарылған.

2000 жылдың қараша айында науқас нитроглицеринмен басылмай 25-30 мин. созылған ауру сезімінен кейін екінші рет сол жақ қарыншаның миокард инфаркты диагнозымен ауруханаға түскен. Сәйкес ем алып ауруханадан шығарылған. Сол жақ қарыншаның артқы қабырғасында тыртық қалыптасқан.

2001 ж. қыркүйек айында науқас Көкшетау қалалық ауруханасына госпитализацияланған. Науқасты бас ауыруы, жалпы жағдайының нашарлауы, аяқтарындағы ісіну, ентікпе, кез келген сәтте пайда болып, физикалық жүктемеден кейін күшейетін, түнде пайда болатын тұншығу мазалаған. Артериялық қысымы 170/100 болған. «Артериялық гипертензия» 2 дәреже, 4 қауіптілік (миокард инфарктсын өткізуіне байланысты) диагнозы қойылған. Сәйкес ем тағайындалған: диета №10, тәуліктік диурезге бақылау жүргізу, оксигенотерапия 5-7 минут 4-6 рет тәулігіне; Tab. Digoxini 0,00025 1 таб. 1 р/к; Tab. Furosemidi 0,04 1 таб. 1 р/к таңертең ашқарында; Tab. Verospironi 0,025 1 таб. 3 р/к тамақтан соң; Ac. Acetylsalicylici 0,5 1/4 таб 1 р/к түскі астан соң; Tab. Triazidi 1 таб. 1р/к тамақтан соң; Tab. Egiloc 0,05 1/4 таб 1р/к таңертең.

Қосымша диагноз қант диабеті 2003 жылы қойылған (Шөлдің қысуына, ауыздың құрғауына, зәр бөлінуінің көбеюіне, тері қышуына шағымданып түскен. Жалпы симптомдардан әлсіздікке, тез шаршағыштыққа, соңғы 6 айда көзінің көруінің нашарлауы байқалған, қант 7,5). Саумалкөл аудандық ауруханада жатқан. Ем: диета №9 стол; инсулин 40 ӘБ; актаприд 10 ӘБ таңертең, 6 ӘБ түсте, 4 ӘБ кешке тағайындалған.

В)Anamnesis vitae

Науқас 11.06.1949 жылы Солтүстік Қазақстан облысы, Саумалкөл ауданында дүниеге келген. Отбасында жалғыз бала болған. Физмологиялық және ақыл – естік артта қалушылық байқалмаған. Мектепке 7 жасында барған, оқу қиындық туғызбаған. Бала кезінде қызылшаман ауырған. 10 сыныптын соң оқуға түсіп, оны аяқтаған соң 1970 жылдын бастап жұмыс жасаған. Кейінне «құрылыстық база директоры» қызметтерін атқарған. 1973 жылы үйленген, 3 баласы, 9 немересі бар.

1970 жылы оқыс оқиға салдарынан іш құрылысы өте қатты зақымдалып, жергілікті ауруханаға түсіп, асқазанның резекциясы жасалған. Жағдайы қалыпқа келген соң қатаң диета тағайындалып, ауруханадан шығарылған.

1998 жылы қараша айында жүрек айнуына, оң жақ қабырға астындағы ауыру сезіміне, майлы, ащы тамақтан соң пайда болатын жағымсыз сезімдер (ауамен кекіру, метеоризм, дефекация бұзылуы) мазалауына шағымданып жергілікті стационарға қаралған. Созылмалы холецистит диагнозы қойылған. Амбулаторлы ем тағайындалған: диета №5 стол, өт айдаушы препараттар (холосас).

Науқастың материалдық жағдайы қанағаттанарлық. Тамақтануы регулярлы. Зиянды әдеттерді 15 жыл бұрын тастаған. Туберкулез, венерологиялық аурулармен ауырмаған.

Анасы 1985 жылы 65 жасында миокард инфарктінен қайтыс болған, қант диабетімен ауырған. Отбаының басқа мүшелерінде жүрек-қантамыр жүйесі аурулары жоқ.

Науқаста ешқандай аллергиялық реакциялар анықталмаған, барлық медикаменттерді қанағаттанарлықтай көтереді.

IV.Объективті көрсеткіштер (status praesens)

Бойы:164 см.

Салмағы:95 кг.

Температура:36,7 0С

Дене бітімі:гиперстеникалық

Жалпы жағдайы:қанағаттанарлық

Төсек қалпы:белсенді

Есі:анық

Тері жамылғысы: түсі ашық қызғылт, пигментті дақтар байқалмайды, серпімділігі төмен, ылғалдылығы орташа. Іштің алдыңғы бөлігінде гастрорезекциядан кейінгі тыртық бар. Екі аяғының төменгі бөлігінде диабеттік полинейропатия көрінісі ретінде түктерінің түсуі және сол бөлікті пальпациялағанда ауыру сезімі байқалады. Тері асты шелмай қабаты біркелкі дамыған, алдыңғы құрсақтық қатпар 6 см құрайды. Шырышты қабаттары таза, қызғылт түсті, патологиялық түзілістер жоқ. Склера ақ түсті.

Лимфа түйіндері:Мойын, құлақ маңы, жақ асты, қолтықасты лимфа түйіндері пальпацияланбайды, пальпация кезінде ауыру сезімі байқалмайды.

Қалқанша безі пальпацияланбайды.

Бұлшықет жүйесі: Симметриялы дамыған, пальпацияда ауыру сезімінсіз, тонусы орташа, гипертрофия мен атрофиясы байқалмайды.

Қаңқаның дамуы қалыпты. Басының формасы сопақ, деформация жоқ.

Кеуде клеткасы: Гиперстеникалық формада, бұғанаүсті ойықтар тегістелген, қабырға аралықтыр қысқарған, эпигастральды бұрыш 900 жоғары.

Буындар: патологиялық өзгеріс анықталмаған, деформация жоқ.

Жүйелер мен мүшелерді қарап тексеру.

Тыныс алу жүйесі

Мұрын жолдарының өткізгіштігі қалыпты, секрет жоқ. Кеуде клеткасының формасы-гиперстеникалық. Тыныс алу жиілігі 18 мин. тыныс алу түрі-құрсақтық. Тыныс ритмді, ентікпе физикалық жүктемеден соң байқалады.Кеуде клеткасының екі бөлігі де тыныс алу актісіне бірдей қатысады.

Пальпаторлы: ауру сезімі жоқ, дауыс дірілі екі жақта бірдей симметриялы, күшеймеген.

Салыстырмалы перкуссия: перкуторлы анық өкпелік дыбыс.

Топографиялық перкуссия: Ұшы 3,2 см. Төменгі шекарасы:

сызықтар

оң

сол

парастернальды

V қабырғааралық

Бұғана орта

VI қабырға

Алдыңғы қолтықасты

VII қабырға

VII қабырға

Орта қолтықасты

VIII қабырға

VIII қабырға

Артқы қолтықасты

IX қабырға

IX қабырға

Жауырын сызығы

X қабырға

X қабырға

паравертебральды

XI кеуде омыртқа өсіндісі

XI кеуде омыртқа өсіндісі

Өкпе шеттерінің қозғалғыштығы:

Топографиялық сызықтар

Өкпенің төменгі шетінің қозғалғыштығы, см

оң

сол

Дем алғанда

Дем шығ.

суммарлы

Дем алғ.

Дем шығ.

суммарлы

бұғанаорта

3

3

6

-

-

-

Ортақолтықасты

3

3

6

3

4

7

жауырындық

3

2

5

3

3

6

Аускультативті:Везикулярлы тыныс, шу, сырылдар естілмейді.

Жүрек — тамыр жүйесі.

Жүрек тұсында, мойын аймағында патологиялық пульсациялар байқалмайды. Кеуде клеткасының деформациясы жоқ.

Пальпация:Жүрек түрткісі V қабырға аралықта бұғанаорта сызығынан 1 см сыртқа пальпацияланады, жайылмалы-2 см, резистентті, күшейген.

Перкуссия:

Салыстырмалы шекарасы

сол

V қабырғааралық, сол жақ бұғанаорта сызығынан 1 см сыртқа

оң

қабырға, төстің оң жақ шетінен 2 см сыртқа

жоғарғы

3 қабырға сол жақ парастернальды сызық

Тамыр будасының ұзындығы

9 см

ұзындығы

18 см

көлденең

16 см

Аускультация:

Тондар: I нүктеде – I тон әлсіз, IV – күшеймеген, Боткина-Эрба (V) нүктесінде – I және II тондар бірдей. Акцент II тонның аортада.

Шуылдар: Боткина-Эрба нүктесінде – систоликалық шуыл.

Қантамыр жүйесі.

Ірі қантамырларда патологиялық пульсация анықталмаған. Білезік артериясында пульс ритмді, жиілігі 73, күшті. АҚ 165/100.

Асқорыту жүйесі.

Шағымдары жоқ. Ауыз қуысы: тіл бозғылт, ақ жабындымен жабылған, таза, емізікшелер қалыпты, жұтқыншақ шырышты қабаты бозғалт, аран гиперемияланбаған, бадамшалар ұлғаймаған.

Іші домалақ, симметриялы, тыныс алуға қатысады, тері өзгеріссіз, грыжалық өзгерістер жоқ.

Пальпация: іш жұмсақ, ауыру сезімі жоқ, тері асты липомалар анықталмайды, ішкі ағзалар ұлғаймаған, грыжалық тесіктер жоқ.

Терең пальпация: сигматәрізді ішек ауыру сезімі жоқ, беті тегіс, жылжымалы,диаметрі 4см, құрылдайды; соқыр ішек ауыру сезімі жоқ, беті тегіс, жылжымалы,диаметрі 4см, құрылдамайды;көлденең ішек ауыру сезімі жоқ, беті тегіс, жылжымалы,диаметрі 4см, құрылдамайды; төмендеген және жоғарылаған тоқ ішектер пальпацияланбайды.

Бауыр.

Қабырға доғасы астынан бауыр шыкпаган.

Пальпация: ауырсынусыз,тегіс, эластикалық.

Перкуссия Курлов бойынша: жоғарғы шекарасы оң жақ бұғанаорта сызығы VI қабырға,төменгі шекарасы оң жақ бұғанаорта сызығы жоғары шекарасынан 9см төмен, алдыңғы орта сызығы бойымен жоғарғы шекарадан 8см , қабырға доғасы бойымен жоғарғы шекарадан 7см.

Ортнер симптомы теріс.

Өт қапшығы: пальпацияланбайды.

Көкбауыр: пальпацияланбайды.

Несеп шығару жүйесі.

Бел аймағында ауыру сезімі жоқ, Пастернацкий симптомы теріс, бүйрек пальпацияланбайды.

Аускультация: бүйрекүсті артерияларында шулар жоқ.

Несеп шығару: ауырсынусыз, кіші дәрет жиі, түсі ақшыл сары,мөлдір.

Бел аймағында цианоз байқалмайды,ісінулер жоқ. Бірақ бірнеше жыл бұрын оң бүйрегінде киста анықталған.

Эндокринді жүйе.

Қалқанша безі ұлғаймаған, бойы жасына сай, салмағы қалыптыдан жоғары.

Патологиялық көз симптомдары (Штельвага, Дальримпля, Мебиуса, Еллинека, Грефе и Кохера) теріс.

Пальпация: ауырсыну жоқ. Екіншілікті жыныс белгілері жетілген.

Жүйке жүйесі.

Бас ауыру, бас айналу, көз қарауытуы.

Есту қабілеті нашарлаған.

Алғашқы клиникалық диагноз:АГ 2 дәреже, қауіптілік 4; Қант диабеті 2 түрі.

Диагнозды негіздеу: Түскен кездегі науқас шағымдары: жалпы әлсіздік, бас ауруы, физикалық жүктемеден кейінгі ауыру сезімі, жұмысқа қабілеттілігінің төмендеуі сонымен қатар ауру анамнезін жинау барысында анықталған науқастың 12 жыл шамасында бірнеше рет ауруханаға АҚ 160-180/100-110 мм с. б. көтерілуіне, физикалық жүктемеден кейінгі ентікпеге шағымданып түскен. Ентікпе горизонтальды қалыпта басылады. Жүрек тұсындағы қысып ауыру сезімі (жүктемеден кеін немесе эмоциональдық күштемеден соң туындайды). Миокард инфарктысын бастан кешірген. Аурухана түскен кездегі объективті зерттеу нәтижесі: ЖЖЖ 83 мин. АҚ 165/100 мм. с. б. Сонымен қатар науқас ауыздың құрғауына, көз көруінің нашарлауына, артық салмақ қосуына шағымданады. Алынған мәліметтерге сүйене отырып, алғашқы диагнозды АГ 2 дәреже, қауіптілік 4, қант диабеті 2 түрі диагнозын қоюымызға болады.

Зерттеулер жоспары:

Жалпы қан анализі;



Қанның биохимиялық анализі;

Жалпы зәр анализі;

Тәуліктік гликемиялық профильді зерттеу;

ЭКГ;

Эхокардиография;

Кеуде клеткасының рентгенограммасы;

УДЗ.



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: